Классификация

Дискинезии желчных путей принято подразделять:

1. По этиопатогенетическому признаку на:

- ПЕРВИЧНЫЕ

- ВТОРИЧНЫЕ (симптоматические)

2. По клиническому течению выделяют:

- ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ

(повышение моторики пузыря и протоков) и

- ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЕ

(снижение моторики пузыря и протоков).

Существуют и более детализированные классификации, но в практическом отношении наиболее удобной является вышеприведенная.

В основе ПЕРВИЧНОЙ дискинезии лежит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей на почве психоневротических, конституциональных, эндокринных, алиментарных, инфекционных, интоксикационных и аллергических воздействий.

Основная диагностическая триада первичной дискинезии желчных путей выглядит следующим образом:

- Отсутствие органических заболеваний желчевыводящей системы и других органов.

- Наличие клинических и лабораторно-инструментальных признаков нарушения моторики билиарной системы.

- Наличие психовегетативных нарушений. Вторичная дискинезия возникает при аномалиях развития желчных путей и пузыря, при гепатите, холецистите, желчекаменной болезни или рефлекторно при патологических процессах в брюшной полости.

Клиническая картина

Обусловлена характером нарушения двигательной функции билиарной системы и складывается из совокупности симптомов, связанных непосредственно с нарушениями моторики желчевыводящей системы и общих, чаще всего невротических симптомов.

При осмотре больных дискинезиями, независимо от формы клинического течения, существенных отклонений от нормы не наблюдается, желтуха отсутствует. Печень обычно не увеличена, в период обострения при явлениях желчной колики может наблюдаться незначительное, чаще всего преходящее увеличение. Стабильное увеличение печени и изменение ее пальпаторных свойств всегда свидетельствует против диагноза первичных билиарных дискинезий.

Иногда, у некоторых больных, наблюдаются ряд местных пальпаторных симптомов, характерных для холецистита (симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, (мы подробно остановимся на их изучении при рассмотрении клиники холециститов)). Пренебрегать ими не следует, так как они помогают выявлять патологию билиарной системы и нацеливают врача на дальнейшие дифференциально-диагностические поиски.

Температура тела чаще нормальная. В отдельных случаях, когда дискинезия желчных путей возникает наряду с другими вегетативными расстройствами, на фоне выраженного невроза, может наблюдаться монотонная субфебрильная температура, температурная кривая напоминает частокол и не поддается воздействию анальгетиков.

Теперь давайте подробно остановимся на особенностях кли-нической картины дискинезий, протекающих с различными нарушениями двигательной активности желчного пузыря и протоков.

При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ (гипертонической) форме дискинезии, которая наблюдается чаще у лиц эмоционально лабильных, худощавых, с холерическим темпераментом, боль локализуется в правом подреберье или эпигастральной области, носит схваткообразный, колющий характер (напоминающий печеночную колику). Во время приступа она иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, поясничную область или в левую по-ловину грудной клетки и прекардиальную область. Боли, как правило, кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки.

Иногда приступы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, больные жалуются на чувство горечи во рту, иногда наблюдается рвота и нарушение функции кишечника, чаще с наклонностью к запорам, однако встречается и диарея.

Нередко у таких пациентов боли сопровождаются вазомоторным и нейровегетативным синдромом, что выражается в потливости, тахикардии, гипотонии, выраженной слабости и головной боли.

Болевой синдром часто провоцируется употреблением острых, жирных и холодных блюд, однако часто боль связана не только с погрешностями в диете, она возникает при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, под влиянием тряски, в различные фазы менструального периода.

Приступообразный характер боли при гиперкинетической дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается на фоне остро возникшей гипертонии сфинктера Люткенса-Мар­тынова или Одди.

В межприступный период больные чувствуют себя относительно неплохо, боли, как правило, не беспокоят, однако может периодически наблюдаться чувство тяжести в правом подреберье.

Во время проведения дуоденального зондирования, отмечается лабильный, иногда самопроизвольный рефлекс, эвакуация желчи стремительная, сопровождается болью и тошнотой, зондирование не приносит облегчения, нередко после процедуры больные чувствуют усиление болей в правом подреберье.

Рентгенологически выявляется высоко расположенный и ускоренно опорожняющийся желчный пузырь, сферической или овальной формы. По объему пузыря можно сделать заключение о состоянии тонуса этого органа. Нормотония констатируется при объеме пузыря равном 30-50 см 53, уменьшение данного объема указывает на гипертонус. Коэффициент опорожнения желчного пузыря превышает 20%.

ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии развивается постепенно чаще у женщин среднего возраста, флегматичного или меланхолического склада, довольно тучных, как правило, рожавших. При данной форме дискинезии больные предъявляют жалобы на длительные, почти постоянные ноющие или давящие боли в правом подреберье без характерной иррадиации. Чрезмерные эмоции, а иногда и прием пищи усиливают болевые ощущения, а чувство распирания в правом подреберье появляется через 20-30 минут после приема пищи.

У таких больных частыми являются жалобы на плохой аппетит, постоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще, чем при гиперкинетическом типе.

При пальпации определяется умеренная болезненность в области желчного пузыря.

Болевой синдром обусловлен растяжением инфундибулярной части желчного пузыря, это способствует выделению антихолецистокинина, избыточное количество которого приводит к значительному снижению образования холицистокинина в двенадцатиперстной кишке, что еще больше угнетает двигательную активность желчного пузыря. Гипокинетические дискинезии встречаются значительно чаще гиперкинетических.

Дуоденальное зондирование приносит облегчение, пузырный рефлекс ослаблен, опорожнение пузыря замедлено, желчь повышенной вязкости и темного цвета выделяется с большими промежутками, иногда только после повторного введения раздражителя. Посевы желчи всегда стерильны, лейкоцитов нет.

Холицистография выявляет увеличенный, растянутый, часто опущенный пузырь с замедленным опорожнением. Часто отмечаются гипотония желудка и висцероптоз. Коэффициент опорожнения пузыря менее 20%.

В последнее время для определения генеза дискинезий и проведения дифференциального диагноза с успехом применяется ультразвуковое обследование после желчегонного завтрака, которое по информативности, безопасности и простоте значительно превосходит холицистографию.

Говоря о вторичных дискинезиях билиарной системы, следует подчеркнуть, что при язвенной болезни желудка, преимущественно возникают гипокинетические дискинезии, а при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при гепатите и панкреатите - гиперкинетические.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что диагноз дискинезии ставится в основном по клинической картине, из дополнительных методов исследования используются дуоденальное зондирование, холицистография и ультразвуковое исследование.

Изменений в клиническом анализе крови и различных биохимических исследованиях при дискинезиях обычно нет.

Выявление клинических форм дискинезии желчного пузыря имеет важное значение для проведения дифференцированного лечения.