Раздел 7 техника парадоксальных интервенций

В данном разделе мы хотим описать различные методы парадоксальных интервенций. Среди публикаций на данную тему доминируют описания клинических случаев, иллюстрирующих применение одной ситуации (см. Уикс и Л'Абат, 1978). Нередко трудно заметить аналогию между этими стратегиями: исключения составляет метод предписания симптома, который является относительно распространённым. Данный раздел представляет собой попытку упорядочить и сопоставить существующие парадоксальные техники. Нам бы хотелось, чтобы этот набросок послужил терапевтам «интеллектуальным шаблоном».

В нашем обзоре парадоксальных методов мы главным образом сосредотачиваемся на их клиническом применении. Терапевт, желающий работать с парадоксом, сначала должен детально ознакомиться с различными стратегиями. В данном разделе представлен обширный их выбор.

Данный перечень поможет специалисту принять во внимание различные типы интервенций и выбрать наиболее подходящую. Кроме того, терапевт должен знать тип интервенции, её специфическую структуру (format). Данную структуру мы в некоторых случаях описываем, а в других случаях - представляем на примерах. Наш обзор предоставляет также рациональное обоснование для применяемых стратегий. В конкретных ситуациях некоторые техники оказываются более подходящими, нежели другие. Зная, что данная интервенция приносит именно такой результат, терапевт может просчитать шансы реализации целей лечения.

Систематизация парадоксальных техник – трудное задание, если его вообще можно назвать выполнимым. Стратегии классифицируются исходя из нескольких критериев. Часть из них мы группируем на основе структурного сходства. Если, к примеру, терапевт хочет, чтобы пациент усилил или воспроизвёл симптом, мы говорим о предписании этого симптома. Некоторые методы относятся к одному классу, исходя из целей или пожеланий терапевта. Если специалист намерен предотвратить рецидив, он применяет техники сдерживания. Явление сопротивления является критерием классификации других техник. Терапевт иногда хочет, а иногда не хочет, чтобы пациент фактически реализовал данную ему директиву. Неясности вокруг определения парадокса возникают скорее всего потому, что до сих пор не сформулированы теоретические основы парадоксальной терапии. Лишённая такого фундамента терапия не имеет научного характера. Она скорее приближена к искусству, нежели к науке. Целью данного раздела является начертание выводящихся из неё техник.

Представленные нами стратегии разделены на группы, каждая из которых может служить достижению определённой цели или распутыванию конкретной двойной связки, в которую заключён пациент.

Однако представленный здесь список ни в коей мере нельзя назвать исчерпывающим. Это лишь начало работы над собранием и упорядочением различных парадоксальных техник, описываемых в литературе, к которым мы присоединяем методы, разработанные в ходе собственной клинической практики.

Переформулирование

Вацлавик и его сотрудники (1974) определяют переформулирование как изменение «[....] понятийного и/или эмоционального фона, или точки зрения, исходя из которой воспринимается данная ситуация, и размещение этой же ситуации в иной системе координат, которая особенно хорошо подходит к связанным с ней «фактам», а тем самым изменение всего её значения» (стр.95). Короче говоря, изменяется значение, приписываемое ситуации. Вацлавик и его коллеги (1974) применили эту концепцию в клинической практике, используя парадоксы, имеющие характер рецептов (см. Вацлавик и др., 1974, раздел 10).

Грюнбаум и Часин (1978) предлагают применять определение «переформулирование» в смысле изменения модели восприятия поведения. В этом случае переформулирование означала бы переход от моральной модели к медицинской индивидуальной к семейной. Кроме того, эти исследователи утверждают, что переформулирование автоматически ведёт к смене ярлыка, навешиваемого данному лицу. По их мнению, смена ярлыка вовсе не обязательно влечёт за собой изменение системы координат.

Совершённая Грюнбаумом и Часиным попытка провести разграничение между этими двумя понятиями позволяет изменить понимание патологии, заключающейся в переходе от индивидуальной модели к системной. Речь идёт о том, чтобы проблемы носителя симптома были расширены на семейную систему. Как отмечалось нами ранее, восприятие патологии в качестве трансакционного явления несёт в себе многочисленные выгоды, а поэтому первой задачей терапевта является переформулирование симптома носителя в проблему всей системы (контекста). По существу, переформулирование и смена этикетки чаще всего применяются с целью привлечения внимания к семейному контексту проблем.

Пригодность переформулировки, совершаемой с целью получения системной дефиниции проблемы, лучше всего была описана Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Они описывают процедуру, называемую приданием позитивной конотации (значения). Она позволяет избежать раздела семьи на «плохого» (обозначаемого как пациент) и «хорошего» (всё остальное). Терапевты из Милана утверждают, что позитивная конотация, «[....] размещает всех членов группы на одном и том же уровне, избегая возникновения союзов или разделов, которые подпитывают все несправедливости в системе» (стр.56).

Позитивная конотация открывает терапевту дорогу к системной модели. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) предполагают, что конечной целью патологии является стабильность и сплочённость группы. Конотация призвана подчёркивать стремление к гомеостазу, проявляемое семьёй как единым целым. Она представляет отношения между членами семьи в позитивном свете, одновременно с этим перенося контекст терапии на системный уровень. Кроме того, конотация помещает семью в парадоксальную ситуацию. Почему семья, желающая сохранить status quo, нуждается в «пациенте» для реализации целей, которые были интерпретированы терапевтом как «хорошие»?

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) представляют случай 10-летнего мальчика, у которого после смерти деда начали проявляться симптомы психического заболевания. Сообщение, переданное мальчику и его семье в конце первого сеанса, является примером как позитивной конотации, так и предписания симптома. Терапевт (мужчина) сказал: «Наш первый сеанс мы бы хотели закончить одной новостью для тебя, Эрнест. Нет ничего плохого в том, что ты делаешь. Мы знаем, что, по твоему мнению, дедушка был опорой семьи [....], он сплачивал её, поддерживал определённое равновесие. [....] Ты опасался, что без твоего деда что-то может измениться, и поэтому ты решил взять на себя его роль - наверняка опасаясь, что семья потеряет равновесие.[...] Пока ты должен продолжать играть эту роль, которую ты спонтанно принял на себя. Ты не должен ничего изменять вплоть до нашей следующей встречи» (стр.81). В данном случае цель конотации - помочь семье понять, что она занята поиском стабильности за счёт Эрнеста. Переформулирование поведения мальчика принесло свои плоды: произошла замена ярлыка «плохого мальчика» на ярлык «хорошего мальчика».

Один из случаев, детально описанный Пегги Пэпп (1977), также иллюстрирует применение позитивной конотации. Пэпп посоветовала одной женщине не отказываться от демонстрации беспомощности и некомпетентности, поскольку благодаря этому муж пациентки мог демонстрировать свою силу, заботливость и нежность. Кроме того, терапевт предупреждала о возможных негативных последствиях попытки провести изменеия.