Общие рекомендации по парадоксальной интервенции

Первый шаг в парадоксальной интервенции является таким же, как и в случае любого другого психотерапевтического подхода. Это диагноз, оценка, или же анализ проблемы. Однако определения, которые мы используем при описании этого шага, могут оказаться ошибочными. Понятие «диагноз» относится обычно к линейному процессу принятия решения относительно того, какой ярлык приклеить данному пациенту. Подобным образом дело обстояло и со словом «оценка». Для нас первый шаг заключается в идентификации конкретной проблемы. После проведения предварительного анализа терапевт проверяет истинность оценки проблемы (и очередных проблем) в ходе всего терапевтического процесса. Вместо того, чтобы сформулировать, что мы имеем в виду под определением «оценка», мы совершим операционализацию данного термина через описание нашей методики действий. Чтобы избежать недоразумений, мы будем использовать определение «диагноз», а не «оценка».

Первый контакт

Большинство пациентов не приходит к нам с улицы - люди сначала звонят, чтобы договориться о встрече. К первому телефонному контакту не следует относиться исключительно как к возможности согласования времени встречи, ведь он является началом процесса сбора информации о проблеме, а также оценки пациента или же всей семейной системы. Благодаря этой оценке, мы выясняем, кто из семьи больше всего затронут проблемой - естественно, им будет лицо, позвонившее нам. Очень часто этим лицом является не сам пациент или же носитель симптома, а другой член семьи либо родственник. Тот, кто звонит, имеет, как правило, сильную мотивацию и скорее всего отреагирует на линейную интервенцию (типа «причина - следствие), а также охотнее подчинится парадоксальным приказам. Если с самого начала выясняется, что у говорящего есть какие-то особые требования, касающиеся времени встречи, регулирования оплаты или подключения к терапии других членов семьи — следует ожидать, что в ходе терапии этот человек будет оказывать сопротивление. Такие пациенты, равно как и те члены семьи, которые фактически сопротивляются перед началом лечения, являются потенциальными кандидатами на парадоксальное лечение.

В ходе этой вступительной беседы терапевт должен постараться выявить основную проблему, а также ознакомиться с составом семьи. Если человек живёт не один, следует попросить его привести на первую встречу всех, кого касается данная проблема, или же тех, кто немало о ней знает. Реакции на подобную просьбу бывают очень резными - от декларирования готовности к сотрудничеству, до - проходя через все промежуточные стадии — решительного отказа. Реакция звонящего является обратной информацией об отношении этого лица к проблеме и к семье.

Нередко собеседник признаёт пользу, вытекающую из участия супруга (супруги) или других членов семьи, но при этом он утверждает, что они не согласятся на встречу. Данная проблема решается несколькими способами. Однако прежде всего терапевт должен решительно настаивать на присутствии других членов, подчёркивая значение их участия. Если же специалист начнёт колебаться, он позволит семье выкрутиться. Следует спросить, почему остальные члены семьи отказываются прийти. Рассмотрение причин, перечисляемых звонящим, помогает иногда последнему понять, что его опасения беспочвенны. Однако если существует фактическое сопротивление со стороны остальных членов семьи, то цель встречи для них можно интерпретировать как ознакомление с мнением близких относительно проблемы или же оказание ими помощи звонящему лицу (пациенту). Если нам удастся уговорить сопротивляющегося члена семьи прийти хотя бы на один сеанс, мы наверняка в ходе встречи сумеем деликатно переориентировать его позицию, благодаря чему протестующее лицо примет активное участие в терапии.

Иногда в ходе первого телефонного контакта нам не удаётся организовать встречу с другими членами семьи. В таких случаях часть первой встречи с одним человеком следует посвятить поиску способа привлечения остальных лиц к участию в терапии. Можно провести более детальный анализ причин сопротивления домашних, однако, как правило, большее значение имеет позиция лица, сидящего в нашем кабинете. Если удастся сломить его сопротивление в отношении склонения к визиту остальных членов семьи, мы обретём большие шансы на вовлечение их в терапевтический процесс.

Терапевт также может заявить, что он сам готов позвонить семье пациента. Такого предложения иногда оказывается достаточно, чтобы подтолкнуть собеседника к действию. Он предпочтёт лично объяснить близким необходимость лечения и скорее всего не позволит, чтобы это за него сделал кто-то другой.

Эффективной парадоксальной техникой, призванной сломить сопротивление пациента, касающееся участия семьи в терапии, является выражение серьёзных сомнений относительно эффективности индивидуальной терапии. Такие сомнения зачастую бывают обоснованными. Классический пример такой ситуации: нам звонит женщина, имеющая проблемы с мужем и желающая договориться с нами об индивидуальной встрече. Терапевт имеет полное право заявить, что индивидуальные встречи будут малоэффективными, и даже могут повлиять на ухудшение ситуации (Гурман и Нискерн, 1978). Представление данной информации позволяет пациенту принять осознанное решение.

Однако случается, что некоторые члены семьи отказываются прийти в кабинет, хотя их участие в процессе лечения является необходимым. В такой ситуации терапевт может попробовать работать с одним или же несколькими пациентами таким образом, чтобы лица, отказывающиеся сотрудничать, также оказались втянутыми в терапию. Другими словами, специалист может применять системный подход в работе с одним человеком. Такая терапия окажется менее эффективной, и на неё уйдёт больше времени, нежели на встречи с участием всех членов семьи. Она заключается в системном подходе к проблеме с последующим вызовом такого изменения в поведении пациента, которое вынудит остальных членов семьи изменить свои реакции. Лучше всего - назначить домашнее задание, направленное на изменение интеракций между членами семьи.

Замужняя женщина явилась на индивидуальную терапию. Она жаловалась на то, что не может закончить ни одного начатого ею домашнего занятия. Пациентка утверждала, что она вынуждена прерывать свою работу на половине, т.к. муж постоянно отрывает её от начатого дела. Оказывалось, что муж помогал жене избегать домашних обязанностей. Терапевт посоветовал женщине каждый второй день недели оставаться в постели, читать журналы, объедаться шоколадом и есть купленные, готовые обеды - и всё это затем, чтобы сберечь энергию для следующего дня, в который ей предстояло выполнить одно небольшое задание. Терапевт попросил женщину передать эти указания мужу, которому не разрешалось предъявлять ей каких бы то ни было требований в дни, отведённые на безделье. Сначала мужу понравился этот рецепт, однако со временем он понял, что не желает иметь такую беспомощную жену. Женщина приобрела мотивацию для выполнения домашних обязанностей, а муж оказывал ей поддержку, т.е. помогал ей или же попросту не мешал работать. Спустя две недели супруга нашла для себя работу вне дома, так как муж перестал опасаться, что потеряет партнёршу, если она станет более независимой. Однако мужчина начал замечать другие супружеские проблемы и тоже подключился к терапии.