Значение истории болезни

Существует несколько практических методов оценки пригодности данного пациента или же семьи для лечения парадоксом. Одним из них является ознакомление с историей лечения пациента. Мы считаем, что подходящими кандидатами на парадоксальную терапию являются «терапевтоеды» и «терапиоманы». Терапевтоеды - это лица, имеющие на своём счету множество пройденных терапий, из которых ни одна не принесла желаемого результата. Пациент такого типа, не скрывая удовольствия, рассказывает о том, насколько некомпетентными были предыдущие терапевты или же как плохо они к нему относились. Терапиоман, в свою очередь, живёт лишь затем, чтобы раз в неделю посетить терапевтический сеанс. В ходе лечения он переживает взлёты и падения, однако в конце лечения никакого видимого улучшения у него не наблюдается. Как терапевтоеды, так и терапиоманы оказывают в ходе лечения сильное сопротивление. Они могут декларировать желание получить помощь, но в действительности всегда саботируют действия терапевта.

У таких пациентов терапия стала частью проблемы, а не частью её решения. Они часто проецируют на терапевта собственную ответственность за проведение изменений. С точки зрения теории систем терапевт иногда присоединяется к системе таким образом, что своими действиями содействует поддержанию проблемы. К примеру, терапевт, не обученный системному подходу, может заключить союз с родителями подростка, демонстрирующего поведение типа acting-out.

В этом случае существует опасность, что проводящий терапию специалист начнёт тиражировать стратегии, применяемые родителями, с целью обретения контроля за ребёнком. Присоединение к терапевтоеду или терапиоману, независимо от того, личность это или же целая система, требует специальных действий. Прежде всего, терапевт должен заявить о своём бессилии в отношении пациента.

К сожалению, в начале терапии мы не всегда имеем доступ к истории лечения пациента. Некоторые скрывают правду о предыдущем лечении. Иногда люди вообще не признаются, что проходили какое-либо лечение. В других случаях они заявляют, что предыдущая терапия была «превосходным» или же, развивающим опытом; она не помогла им решить ни одной проблемы, но пациенты хоть как-то хотят оправдать затраченные на неё время, усилия и средства.

Некоторые лица информируют нас о том, что в предыдущих местах лечения на них были заведены медицинские карты, но получение этой документации растягивается на недели, а когда наконец мы получаем эти бумаги, оказывается, что чего-то недостаёт, или же что содержащаяся в них информация настолько неясно сформулирована, что она оказывается совершенно бесполезной. Терапевт должен сам решить, является ли данный пациент подходящим кандидатом на парадоксальную терапию.

Сопротивление и хроничность

Существуют два взаимосвязанных континуума, по которым можно оценивать пригодность парадоксальных техник для данного случая: 1) континуум сопротивления, простирающийся от большого желания сотрудничать до нежелания сотрудничать или же полного отказа от сотрудничества; и 2) континуум патологии, где на одном конце находятся лёгкие нарушения (напр, кратковременные и невротические), а на другом - тяжёлые нарушения (напр, длительные и психозы). Как следует из литературы, а также из нашего собственного опыта, парадоксальные техники оказываются наиболее полезными на том пространстве континуумов, которое соответствует сильному сопротивлению тяжёлому нарушению (см. Сельвини-Палаццоли и др., 1978; Росен, 1953; Стентон, 1981 в). Однако нами было замечено, что помимо этого парадоксальные стратегии ускоряют прохождение изменений на отрезках, представляющих желание сотрудничать/лёгкие нарушения. Они оказываются уместными в случае хронических проблем, на которые иногда по этой причине навешивается ярлык тяжёлых.

Термин «тяжёлые нарушения» не совсем соответствует диагностическим категориям. В вопросе остроты проблемы мы соглашаемся с позицией Уикленда (1974). Он констатировал, что долгосрочные проблемы не тяжелее других проблем, это просто проблемы, к решению которых неоднократно подходили несоответствующим образом. Согласно его определению, нарушения, трудно поддающиеся лечению (тяжёлые и хронические) - это такие нарушения, в которых выступает сильная петля положительной обратной связи, и которые усиливаются социальным контекстом. В таких ситуациях показана парадоксальная интервенция, т.к. она разрывает петлю обратной связи, поддерживающую проблему. Резюме: парадоксальные интервенции оказываются наиболее пригодными в случае сопротивления, хронических проблем и тяжёлых нарушений.