1953, 1959) Принимает гипотезу, что помимо главного

рецессивного гена, который вызывает какую-нибудь эн-

зиматическую недостаточность, ведущую к шизофрени-

ческим изменениям в поведении, существует помеченная

система защиты, не допускающая проявления патологи-

ческого гена в фенотипе.

Цивилизационные и экономические факторы. Пси-

хиатры, работающие среди так называемых примитивных

народов, в общем, согласны в том, что процент заболе-

ваемости шизофренией у них значительно ниже, нежели

в цивилизованных обществах. Картина психоза у них

несколько отличается: преобладают острые формы, близ-

кие к кататонии, которые часто связаны с помрачением

сознания и, в общем, редко приводят к шизофренической

деградации.

При включении туземцев в круг западной цивилизации

заболеваемость шизофренией среди них возрастает, а

картина болезни уподобляется той, что характерна для

нашей культуры.

При оценке приведенных данных необходимо соблю-

дать критичность, как и всегда в психиатрии, когда мы

имеем дело с фактами статистического характера. Даже

в обществах с высоким уровнем психиатрического об-

служивания установление точного числа больных различ-

ными заболеваниями весьма затруднительно, что связано

либо с различиями диагностических критериев, либо с

невозможностью зарегистрировать всех больных. Эти

трудности, разумеется, возрастают в регионах с низким

уровнем психиатрической помощи.

В связи с распространенным представлением о кри-

зисе западной культуры было бы интересно попытаться

сравнить частоту заболеваний шизофренией в настоящем

периоде с периодом большей стабилизации и интеграции.

Для этого, однако, недостает надежных данных. Около

двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского

отделения медицинского общества Морис Борнштайн

говорил о шизофренизации современного общества. Его

предвидения оказались верными. Действительно, все чаще

наблюдается нарастание аутистической установки в от-

ношении окружающего технического мира. Люди чувст-

вуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, стра-

дающими от скуки. В то же время интеграция становится

все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий

в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи,

особенно в странах высокого экономического уровня, все

чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический

мир с помощью галлюциногенных средств (прежде всего

ЛСД).

Разумеется, шизофренизация не равнозначна шизоф-

рении. Этот термин указывает лишь на определенные

культурные тенденции, напоминающие некоторые шизоф-

ренические симптомы.

НАЧАЛО БОЛЕЗНИ

Внезапное начало заболевания. Начало заболевания

шизофренией может быть внезапным, драматическим, не

оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с

психическим заболеванием, а может быть скрытым, когда

месяцами и даже годами самое близкое окружение не

подозревает о развивающемся болезненном процессе,

лишь неожиданное обострение или прогрессирующая дег-

радация сигнализирует о психическом заболевании.

В первом случае нас поражает внезапное изменение

в поведении больного. Это может быть приступ безу-

мия - сильное возбуждение с доминирующим обычно

страхом, острое состояние помраченного сознания,

странности поведения, рассогласованность, несистемати-

зированный бред, галлюцинации, попытки самоубийства

или самокалечения. Бурное извержение, как если бы

взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале

болезни.

Замедленное начало болезни. Во втором случае с

внешней стороны все остается неизменным; больной как

будто бы не меняется, сохраняет адекватность социаль-

ного поведения, работает. Изменение скорее ощущается,

нежели воспринимается. Что-то неуловимое отделяет его

от близких, как если бы он был не от мира сего и не

ходил по той же самой земле. Иногда он выдает себя

своими бредовыми подозрениями, странными мыслями,

хаосом либо пустотой в голове, иногда обращает внима-

ние окружающих слишком частыми выключениями из

разговора, устремленным вдаль взглядом, странным вы-

ражением лица, не соответствующим актуальной психо-

логической ситуации, мимолетной гримасой ненависти,

экстаза, взрывом смеха, апатией, безынициативностью,

избеганием общества, стремлением к одиночеству, пре-

небреганием повседневными обязанностями, даже самыми

элементарными, касающимися гигиены тела, чрезмерной

набожностью, равнодушием к прежним увлечениям и т. д.

Изменение бывает иногда столь незаметным, что ши-

зофренический эпизод проходит незамеченным, и лишь

рецидив заболевания в более острой форме спустя не-

сколько месяцев или даже лет напоминает окружению,

что когда-то раньше больной уже вел себя странно.

Диагностика шизофрении в подобных случаях весьма

затруднительна. Часто в силу отсутствия более драмати-

ческих проявлений ставится диагноз невроза или обост-

рения психопатии. Лишь дальнейшее развитие болезни

выявляет диагностическую ошибку.

Невротическое начало болезни. Существуют, нако-

нец, так называемые <псевдоневротические> формы ши-

зофрении, при которых на первый план выступают ипо-

хондрические, неврастенические либо истерические

симптомы. Правда, в беседе с больным часто возникает

впечатление, что мы здесь имеем дело с нарушением

более глубоким, нежели невротическое расстройство, од-

нако трудно бывает обосновать свое предположение.

Помимо неопределенного ощущения <инаковости> и

странности некоторые детали поведения иногда позволя-

ют отличить невротическую форму шизофрении от обыч-

ного невроза. В противоположность больным с невроти-

ческими расстройствами шизофреник вообще не стре-

мится к медицинской помощи, особенно, если он еще

не знаком с врачом и не доверяет ему. Беседа с больным

иногда выявляет мнимый характер невротических симп-

томов. За невротическими симптомами кроется чувство

пустоты, отвращение к жизни, апатия. Ипохондрические

жалобы принимают форму чудачеств - тело трансфор-

мируется в сложную машину, с которой происходят

таинственные, магические вещи. Истерические проявле-

ния от обычной, повседневной тематики переходят к

демонстрации вещей необычных, причудливых, метафи-

зических. Навязчивые мысли, действия и фобии стано-

вятся все более странными, иногда ужасающими. При

этом постепенно утрачивается их критическая оценка, и

они постепенно преобразуются в бредовые настроения.

Однако существенным диагностическим моментом в

сомнительных случаях остается ощущение <инаковости>

и странности, то, что в немецкой психиатрической тер-

минологии обозначается понятием <PracoxgefUhl> (чувст-

вование шизофрении). Это понятие, разумеется, не отве-

чает требованиям научной методологии, однако, как

представляется, хорошо выражает специфику шизофре-

нической экспрессии.

Парагномен. Отучается, что заболеванию шизофре-

нией предшествует опережающий его на несколько не-

дель или месяцев короткий эпизод необычного поведе-

ния, не типичный для пациента. Е. Бжезицкий обозначил

такого рода феномен понятием парагномен, или <actio

practer expectationern>,' а именно такое поведение, кото-

рое выходит за границы ожидаемого как в оценке окру-

жения, так и самого субъекта действия. Парагноменичес-

кое поведение следует отличать от импульсивных дейст-

вий, которые в принципе предсказуемы, если абст-

рагироваться от завесы социальных запретов.

Если неожиданное действие, лишенное мотивов, имеет

характер преступления и если оно, как выясняется в

дальнейшем, является первым предвестником шизофре-

нии, то оно определяется как olelictum initialed

i С Bn.evcki. Faza iiltreparadoksalna w postaciparagnomen jako poczatko-

we stadium schizofircnii I Neurologia, Neuiochinirgia i Psichiatria Polska. 1956.

N 6. P. 669-680. - Того же автора. Action inattendue (paragnomen) chez les

nevrotiques et comme prodrome schizofrenique I Annales Medico-Psychologiqu-

es. 1957. N. 5. P. 695-705.

2 Cieslak M., Spett К., Wolter W. PSychiatria w procesie karnym. Warszawa.'

Wydawn. Prawnicze, 1968. P. 296-297. - Spett К. . Zabojstwo - pierwszy

objaw choroby I Prawo i Zycie. 1956. N 6. P. 4.

ЧЕТЫРЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Общепринято выделять четыре формы шизофрении:

простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую.

Эти формы часто смешиваются и переходят одна в

другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из

них доминирует. Однако сам факт того, что это деление

является общепринятым, свидетельствует о его полезнос-

ти. Оно позволяет с помощью одного термина охарак-

теризовать картину шизофрении, что ввиду разнороднос-

ти и богатства шизофренических симптомов является

большим облегчением.

Простая шизофрения. Простая форма (schizophrenia

simplex) характеризуется нарастающим безразличием,

апатией, понижением настроения. Больного перестает

интересовать судьба его близких и своя собственная. Как

радостные, так и печальные события проходят мимо него,

не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека

нередко воспринимается с поразительным равнодушием.

Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный

гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной

не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их

стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в

учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя

и родители удивляются, что такой хороший и способный

ученик начинает получать все более низкие оценки,

несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда

больной проводит время за бессмысленными занятиями.

вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между

собой словами, цифрами, тайными знаками, планами,

рисунками.

Больной сторонится общества, иногда месяцами не

выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми.

Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами,

замыкается в себе, не принимает участия в разговоре,

понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о

чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит во-

просы молчанием. Однако ему настолько недостает ини-

циативы, что он не в силах покинуть общество, в

котором скучает, и продолжает находиться в нем как

чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению

к близким он также становится все более далеким и

чужим. О нем начинают говорить, что он изменился,

стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет

дела.

Отсутствие инициативы, нормальной подвижности,

стереотипность способов поведения иногда расценивают-

ся обществом как положительные качества. О больном

говорят: <какой послушный, вежливый ребенок>, хотя

он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда

этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом

ярости, враждебности, грубостью, немотивированным

смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо

суицида.

Но в общем он добрый, послушный; всегда без

возражений выполняет все поручения; не стремится выр-

ваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спо-

койный'. Родителям, особенно слегка деспотичным, нра-

вится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведе-

ние является самым опасным, так как обычно проходит

много времени, прежде чем близкие начинают понимать,

что больному требуется психиатрическая помощь.

Иногда на первый план выступает упрямство. Больной

судорожно цепляется за определенные стереотипы пове-

дения, впадая в состояние гнева, когда окружающие

пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением

все должно было пойти прахом. Его невозможно скло-

нить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу,

способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической

картине доминируют угрюмость и раздражительность.

Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк

выводит его из равновесия; своим сердитым выражением

он как бы защищается от контактов с окружающими.

Довольно часто собственное тело представляет цент-

ральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту

его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде

своего тела либо на его внутренней структуре. Часами

разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные

мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности

либо мнимым плохим функционированием какого-либо

органа. Сочиняет фантастические концепции строения и

работы своего организма и применяет фантастические

способы лечения. М. Борнштайн' выделил в качестве

особого вида ипохондрическую форму простой шизо-

френии, определяя ее как психосоматическую форму.

Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются

от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем,

что в случае шизофрении оказывается измененной це-

лостная концепция тела, будучи странной и фантасти-

ческой, не соответствующей принятым в окружении боль-

ного взглядам.

Ипохондрическая установка легко трансформируется

в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например,

бывает убежден, что у него слишком длинный нос или

слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится

выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним

смеются, и он добивается пластической операции. Ее

результат бывает кратковременным, так как больной

снова находит что-то отталкивающее в своем лице.

Больной может считать, что его кишечник плохо функ-

ционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все

вокруг принюхиваются и с отвращением отворачива-

ются от него. Иногда центральным пунктом ипохондри-

ческой установки становятся гениталии; больной, напри-

мер, находит у себя признаки противоположного пола

или разного рода мнимые деформации половых орга-

нов.

Иногда простая шизофрения принимает <философи-

ческую> форму - больной рассуждает о бессмысленнос-

ти жизни, человеческих интересов и стремлений, фанта-

зирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться,

иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплод-

ные дискуссии по поводу <единственного> и <основного>

смысла того, что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг

больного. Его близкие пытаются пробиться через нее,

<расшевелить> больного, принудить его к активности и