1 Этот термин был предложен Уоррингером применительно к анализу

экспрессионизма в его работе <Абстракция и эмпатия> - W. Worringer. Ab-

straction and empathy. London, 1953.

Творчество Монселя отличается узкой сферой содер-

жания и формы. После короткого периода катастрофи-

ческого перелома оно достигает своего совершенства и

не обнаруживает дальнейшей эволюции. Это не умень-

шает, однако, его ценности. Монсель в своем диапазоне

действует смело и уверенно и не питает сомнений в

отношении мира, порожденного его воображением. Дей-

ствительность была для него бледной тенью. Настоящая

жизнь начиналась, когда в темной каморке он слушал

голос Бога, внушающего ему преудивительные картины

и приказывающего ему рисовать и писать ради обраще-

ния человечества.

В случае Монселя трудно говорить о регрессии, часто

называемой в качестве одной из черт шизофренической

пластики.' Как представляется, слишком поспешно дела-

ется вывод о регрессии у художников-непрофессионалов,

которые начинают рисовать лишь во время болезни.

Нередко мнимая регрессия может быть попросту резуль-

татом недостаточного владения техникой либо недостатка

одаренности. У Монселя следовало бы говорить не толь-

ко о <прогрессе>, но даже об эксплозии пластической

одаренности, порожденной психотическим состоянием.

Его творчество сыграло роль катарсиса, освободило его

от страха, наделило его в собственных глазах высоким

социальным рангом.

Ошибкой было бы считать, что рисунки Монселя

являются только отражением его шизофренического

мира, ибо он не был только психически больным,

который рисует во время болезни, а его рисунки пред-

ставляют пластическое отражение психотических пере-

живаний. Больной шизофренией не заботится о порядке,

но создает картину мира таким образом, чтобы она

соответствовала его патологически измененному опыту.

Монсель был психически больным самобытным худож-

ником. Поэтому его рисунки, хотя и жуткие, вызывающие

тревогу, остаются гармоничными и подчиненными твор-

ческой дисциплине. Здоровый художник и его произве-

дение - отдельные явления, которые можно рассматри-

вать по отдельности. Психически больной тесно связан

со своим творчеством, ибо оно непосредственно выража-

1 Plokker j. Н. Artistic self - expression in mental disease. Hagye; Paris;

London; Mouton and Co. Publ.,1964.

ет его психику. Полностью его понять можно, лишь

познав переживания больного.

Правомерным было бы полагать, что для Монселя его

творчество имело иное значение, нежели для здоровых

художников. Неизвестно, в какой степени он понимал

связанные с искусством проблемы эстетики и изобрази-

тельной техники. Его многочисленные наброски свиде-

тельствуют о том, что он сознательно осуществлял оп-

ределенные пробы и поиски. Импульсом к творчеству у

него служили вещи внехудожественные, его бредовые

убеждения в том, что он является посланником Бога, что

его произведения послужат делу направления человека

на правильный путь. Такого рода убеждения весьма

характерны для художников далекой доисторической

эпохи. Весьма вероятно, что для них важна была не

эстетика, а магическое действие их рисунков.

Монсель являет собой редкий пример высвобождения

заболеванием таланта и творческой инспирации, а форма

и содержание его рисунков неразрывно связаны с его

патологическим видением мира. Его произведения как и

работы других одаренных больных шизофренией, явля-

ются как бы призывом из мира психоза к здоровым

людям, суггестивность этого искусства указывает на тот

факт, что его не приходится считать совершенно нам

чуждым. Оно не только раскрывает перед нами этот мир,

но также и частицу нашего очень интимного, личного

мира магии, абсурдных мыслей, сновидений и психичес-

ких механизмов, в существовании которых мы нередко

не хотели бы признаться даже самим себе.

НЕТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Несмотря на большое психопатологическое разнооб-

разие, можно дать приблизительное описание клиниче-

ской картины шизофрении. Случаются, однако, нетипич-

ные варианты, которые вызывают классификационные

трудности. Их можно разделить на пять групп: рекуррен-

тная шизофрения, шизоаффективный психоз, шизофре-

ноподобные синдромы, шизофрения с мнимоневротиче-

ским протеканием и бредовые синдромы (эта последняя

группа обсуждается отдельно).

Периодическая шизофрения. Рекуррентная шизофре-

ния характеризуется появлением с разными временными

интервалами, иногда достаточно регулярными, кратковре-

менных психотических эпизодов, обычно схожим обра-

зом протекающих, чаще всего в форме кататонической,

онейроидной или остропараноидной форме. В интервалах

между психотическими эпизодами постшизофренических

изменений личности не наблюдается. Этим данная форма

психоза отличается от шизофренических рецидивов, ко-

торые наблюдаются в случаях типичной шизофрении и

которые оставляют после себя хотя бы незначительные

изменения личности.

Шизоаффективный психоз. Шизоаффективный, или

смешанный .психоз представляет собой пересечение двух

больших психотических кругов: шизофренического и

циклофренического. Элементы обоих кругов смешивают-

ся между собой в столь различной степени, что распоз-

навание постоянно колеблется между шизофренией и

циклофренией.

Чистота циклофренического круга затемняется бредо-

выми включениями. В маниакальной фазе повышенное

настроение больного иногда предрасполагает к возникно-

вению бреда величия. В спокойном настроении автопор-

трет всегда бывает более ясным: человек чувствует себя

более хорошим, более умным, красивым, а когда наст-

роение выходит за нормальные границы осцилляции и

вместо радостного становится маниакальным, образ са-

мого себя с легкостью подвергается патологическому

преувеличению, что окружающими воспринимается как

бред величия.

Бред преследования развивается обычно в связи с сопро-

тивлением, которое окружение оказывает чрезмерной

активности больного. Диагностические трудности возни-

кают тогда, когда бредовый элемент выступает на пере-

дний план и заслоняет повышенное настроение больного.

Для депрессии достаточно типичным является бред

греха, уничтожения, гибели и катастрофы. Эти бредовые

идеи чаще возникают у пожилых людей, быть может

потому, что естественным образом они склонны к под-

ведению итогов своей жизни и рассуждениям относитель-

но ее никчемности. Реже наблюдается бред преследования:

даже когда больной чувствует якобы враждебное отно-

шение к себе окружающих, он считает это заслуженной

карой. Подобно маниакальному состоянию, здесь также

перевес бредового элемента затрудняет диагноз.

Понижение двигательной активности при депрессии

может напоминать кататоническую заторможенность, а

ее повышение во время маниакального состояния -

кататоническое возбуждение. Повышенное настроение

при гебефренической шизофрении и пониженное при

простой шизофрении можно спутать с маниакальной

фазой либо с депрессией циклофренического психоза.

Различительным моментом в этих сомнительных слу-

чаях служит дистанция, отделяющая наблюдателя от

больного, то, что Э. Блейлер определяет понятием эмо-

ционального созвучия. Больной шизофренического круга

дистанцирован, непонятен, поражает своими реакциями,

вследствие чего кажется странным либо чудаковатым,

когда к его необычности мы привыкаем. Больной цик-

лофренического круга остается близким, а его поведение

не становится непонятным; нам легче прочувствовать то,

что он переживает, и, следовательно, он не кажется ни

странным, ни чудаковатым.

Но синтония - понятие относительное, зависящее

как от наблюдаемого, так и от наблюдателя. При ши-

зофрении она может уменьшиться, когда мы начинаем

лучше понимать больного и чувствовать к нему большую

симпатию. С другой стороны, в случае циклофрении

синтония может быть нарушена беспокойством, которое

создает вокруг себя маниакальный больной, либо упрям-

ством депрессивного больного.

Важную роль в распознавании играет предболезнен-

ный профиль личности. Перевес синтонии (направления

<к> окружению) ведет к тому, что даже при шизофрении

расщепление - schizis - между больным и окружаю-

щим его миром бывает слабее; больной более синтони-

чен, созвучен с окружением, что может затруднять диаг-

ноз (отграничение от циклофрении), но определенно

облегчает лечение. Однако предболезненный шизоидный

профиль (перевес установки <от> окружения) обусловли-

вает то, что при циклофрении может отсутствовать

обычная при этой болезни синтония. Когда добавляются

еще элементы из шизофренического круга - бредовые,

кататонические, гебефренические, дифференциальный

диагноз становится особенно трудным.

Циркулярное течение шизофрении - рецедивы без

признаков выраженной деградации - создают дополни-

тельное сходство с циклофренией.

Представленные диагностические трудности подтвер-

ждают правомерность создания особого классификацион-

ного понятия в форме смешанного, или шизоаффектив-

ного, психоза.

Шизофреноподобные комплексы

Шизофрению и циклофрению относят к так называ-

емым эндогенным психозам (по терминологии немецкой

психиатрии) или функциональным (по терминологии анг-

лийской психиатрии). Оба понятия указывают на то, что

этиология болезни неизвестна. Случается, однако, что

шизофреническая картина, подобно циклофренической,

может наблюдаться в случае психозов, причина которых,

как представляется, не вызывает сомнений. Иногда эта

причина выявляется лишь после длительного наблюдения

за больным и нередко после выполнения многих допол-

нительных обследований, и потому вначале болезнь трак-

туется как шизофрения либо циклофрения.

Разнородные этиологические факторы можно сгруп-

пировать в три класса: органические факторы, эпилеп-

тические и реактивные.

Органические. Основным критерием психиатриче-

ской классификации является психиатрическая картина;

так называемые органические психозы, или психоорга-

нические комплексы, характеризуются прежде всего на-

рушениями памяти, проявляющимися в острой или за-

тяжной форме. Когда психоз, демонстрирующий шизо-

френоподобную картину, трактуется как органический

психоз, от психопатологического критерия переходят к

этиологическому. Нельзя считать такой подход последо-

вательным, особенно в связи с тем, что до настоящего

времени остается неизвестным, не являются ли причиной

эндогенных психозов органические изменения централь-

ной нервной системы, как, впрочем, считали и считают

многие психиатры. О выражение органической этиоло-

гии, однако, можно говорить тогда, когда удается доступ-

ными исследованиями выявить органическое повреждение

мозга. С другой стороны, опираться исключительно на

психопатологическую картину может быть рискованным.

Не только эндогенные психозы, но также и неврозы

могут иметь органическую основу, и неумение ее обна-

ружить может привести к фатальному финалу для боль-

ного. В качестве примера могут служить невротические

комплексы на начальной стадии ракового заболевания, в

случаях гиперфункции щитовидной железы, склероза

мозговых сосудов, заболеваний кровеносной системы,

опухоли мозга и т, п. Подобным образом психотические

комплексы, напоминающие циклофрению или шизофре-

нию, могут маскировать разного рода соматические на-

рушения, как например воспаление мозга, опухоль мозга,

ревматизм, экзогенные и эндогенные интоксикации, ос-

трые гормональные нарушения, особенно коры надпочеч-

ников и т. п.

С психиатрической точки зрения, в подобных случаях

постановку диагноза облегчает наличие черт психоорга-

нического комплекса. Однако эти черты не всегда уда-

ется обнаружить. Помимо этого шизофрения, протекаю-

щая в острой форме, имеет много признаков, общих с

острым психоорганическим комплексом; в том и другом

случае на первый план выступает состояние помрачен-

ного сознания. Помочь в установлении правильного ди-

агноза может обстоятельная беседа с близкими больного.

При этом следует обратить внимание на такие моменты,

как предшествующие началу психоза заболевания: нерв-

ные, ревматические, недостаточность системы кровооб-

ращения, печени, почек; сифилис; интоксикации; алко-

голизм; наркомания; травма черепа; эндокринные нару-

шения и т. п.

Уже сам анамнез может направить дальнейшее обсле-

дование на верный путь, например, нервное заболевание

неясной этиологии, связанное с сильными головными

болями и состоянием помраченного сознания, позволяет

заподозрить менингит. Обстоятельное соматическое об-

следование, особенно неврологическое, иногда позволяет

с ходу изменить диагноз шизофрении в пользу шизо-

френоподобного комплекса, связанного с органическим

заболеванием, например, определенные нарушения речи,

анизокория, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет

заставляют думать о прогрессирующем поражении; незна-

чительные неврологические симптомы могут быть един-

ственным признаком опухоли мозга.

Дальнейшие диагностические шаги, в особенности

подбор соответствующих дополнительных обследований,

следует предпринимать после консультаций с другими

специалистами - терапевтом, невропатологом, нейрохи-

рургом, специалистом по инфекционным заболеваниям и

т. д. То же самое, разумеется, относится к лечению.

Консультация с соответствующими специалистами может

уберечь больного от ошибочного диагноза и неправиль-

ного лечения, а психиатра - от неумеренного поиска

<органики> либо преувеличенной <психологизации>.

Эпилепсия. Эпилепсия может проявляться в форме

психотических эпизодов, длящихся от нескольких минут

до нескольких недель и даже месяцев. Иногда их кли-

ническая картина напоминает шизофрению, особенно

кататоническую или онейроидную. Диагноз, в общем, не

представляет большой трудности, если больной уже до

начала психоза страдал эпилептическими припадками.

Эпилептические припадки могут случиться в ходе инсу-

линотерапии, и, разумеется, в этом случае они не могут

служить основанием для диагноза эпилептического пси-

хоза.

Большей, как представляется, критичности требует

интерпретация электроэнцефалографических исследова-

ний, в особенности необходимо соблюдать осторожность при

распознавании височной эпилепсии единственно на ос-

нове электроэнцефалографической картины. В протека-

нии шизофрении часто наблюдаются энцефалографические

изменения, которые являются следствием самого болез-

ненного процесса либо применяемых методов лечения.

В течение ряда лет в психиатрии наблюдается боль-

шой интерес к височной эпилепсии, что, вероятно, свя-

зано с совершенствованием диагностических методов

(электроэнцефалография). В связи с этим многие психи-

атры ставят диагноз височной эпилепсии в тех случаях,

в которых прежде ставился бы диагноз шизофрении. В

дискуссионных случаях действительно бывает трудно ре-

шить, какая позиция является правильной. Иногда реша-

ющим становится довод ex juvantibus', когда противоэпи-

лептическое лечение оказывается эффективным, врачи

склонны принять диагноз эпилепсии, в противном случае

больше склоняются к распознаванию шизофрении.

Реактивные психозы. Сильный эмоциональный

стресс может вызвать психотическую реакцию. Ее кар-

тина иногда может походить на шизофрению. Однако

существуют определенные различия. Содержание психо-

тических переживаний в случае реактивного психоза

прежде всего связано с ситуацией, вызвавшей психоз.

При этом часто наблюдаются также элементы компенса-

торно-желательного характера, например, после потери

любимой больной галлюцинаторно переживает общение

с ней, либо в случае реакции на тюремное заключение

с радостью вслушивается в слова о помиловании и

радуется освобождению (бред помилования). В некото-

рых случаях на первый план выступают истерические

черты. Иногда психоз, который начинался явно как

реактивный, постепенно трансформируется в шизофре-

нию.

Неврозоподобная форма шизофрении

В относительно большой части случаев бывает невоз-

можно, по крайней мере вначале, поставить диагноз, так

как распознавание колеблется между неврозом или заос-

трением психопатии и шизофренией. Иногда лишь ме-

сяцы или годы спустя появляются выраженно-шизофре-

нические симптомы, чаще всего уже в форме деградации,

либо бредовых комплексов.

Симптомы, имеющие невротический или психопати-

ческий характер, отличаются большим разнообразием:

упорные ипохондрические жалобы навязчивости, истери-

ческое поведение, заострение психостенических черт, -

если ограничиться перечислением наиболее часто встре-

чаемых. Что вызывает подозрение и нарушает уверен-

ность психиатра относительно того, что он имеет дело

только с неврозом или психопатией? Обычно это бывают

впечатления, которые трудно конкретизировать; если бы

определить их было просто, не было бы и диагности-

ческих трудностей. Немецкие и швейцарские психиатры

эти впечатления обобщенно выражают понятием <Pracox-

gefuhl>. Оно играет важную роль в повседневной диаг-

ностике: благодаря ему можно распознать шизофрению

при первом контакте с больным прежде, чем он успевает

что-то сказать. Вероятно, при возникновении <Pracoxge-

fuhl> большую роль играют мелкие, часто подпороговые

восприятия мимики, жестикуляции и позы тела больного.