Осложнения

1. Очаговая пневмония (бронхопневмония) - развивается вследствие закупорки бронхов вязким секретом с образовани­ем мелких ателектазов легочной ткани и их последующим ин­фицированием.

2. Бронхоэктазы (чаще в нижних долях легких).

3. Эмфизема легких.

4. 

   Рис. 37. Бронхограмма пра­вого легкого. Мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы нижней доли

   М

   Диффузный пневмосклероз.

5. Хроническая дыхательная недостаточность.

6. Амилоидоз внутренних органов (при хроническом гной­ном бронхите, бронхоэктазах).

Лечение

Целью лечения является замедление прогрессирования диффузного поражения бронхиального дерева и развития ХОБЛ, уменьшение частоты обострений, повышение толе­рантности к физической нагрузке, улучшение качества жиз­ни. Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, различа­ющихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Большинство больных хроническим необструктивным брон­хитом в стадии обострения могут лечиться в амбулаторных ус­ловиях. Показаниями к госпитализации являются тяжелые обо­стрения ХБ, не поддающиеся амбулаторному лечению, разви­тие пневмонии на фоне ХБ, прогрессирование дыхательной не­достаточности, необходимость проведения сложных диагности­ческих манипуляций (бронхоскопия и др.).

Различают немедикаментозное и медикаментозное лече­ние ХБ.

Первостепенным лечебным мероприятием немедикамен­тозного характера является отказ от курения. Большое зна­чение имеют устранение воздействия бытовых и производст­венных аэрополлютантов, санация очагов инфекции полости рта и носоглотки, восстановление носового дыхания (напри­мер, устранение искривления носовой перегородки), вакцина­ция против гриппа.

Питание больных должно быть полноценным, содержать достаточное количество белков, витаминов и минеральных ве­ществ. Особенно важны антиоксиданты - токоферол (вита­мин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С).

Для улучшения легочной вентиляции больным ХБ необхо­димы достаточное пребывание на свежем воздухе и занятия дыхательной гимнастикой.

Основными направлениями медикаментозного лечения, которое проводится в основном в периоде обострения болезни, являются:

I. Этиотропное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включающее терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами.

Антибактериальная терапия проводится при обострении ХБ с выделением гнойной мокроты. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. При выборе ан­тибиотика учитывается вероятная этиология ХБ.

В легких случаях назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, амоксициллин по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки, защищенные от воз­действия бета-лактамаз сулациллин по 0,375 - 0,7 г 2 раза в сутки и амоксиклав по 0,625 г 3 раза в сутки) или современ­ные макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, азитромицин по 0,25 г 1 раз в сутки 3 дня). Могут также при­меняться тетрациклины (доксициклин, вибрамицин по 0,1 г внутрь 1 раз в сутки). Антибактериальная терапия проводит­ся обычно на протяжении 7-10 дней.

В случаях тяжелого гнойного бронхита назначают цефалоспорины II (цефуроксим, зинацеф) и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) или респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс) внутрь, парентерально или мето­дом ступенчатой терапии, когда первоначально паренте­ральное введение препарата при улучшении состояния боль­ного сменяется пероральным. Дозы, кратность и длительность применения антибактериальных средств существенно не отли­чаются от схем лечения внебольничной пневмонии.

При получении результатов бактериологического исследо­вания мокроты или бронхиальных смывов больного проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом чувствитель­ности выделенной микрофлоры.

При гнойных бронхитах антисептики, как правило, вво­дятся и эндобронхиально во время лечебных бронхоскопий. Показаны ингаляции растворов фитонцидов - чеснока, лука, настоя эквалиптового листа.

II. Патогенетическое лечение ХБ, направленное на вос­становление бронхиальной проходимости, улучшение легоч­ной вентиляции, восстановление общего и местного иммуни­тета.

Для улучшения бронхиального дренажа при гнойной вяз­кой мокроте назначают отхаркивающие и муколитические средства - горячее щелочное питье, отхаркивающие отвары трав, мукалтин по 1-2 таблетки 3 раза в день, ацетилцисте- ин (АЦЦ) по 200 мг 3 раза в сутки, бромгексин по 8 -16 мг 3 раза в сутки, аскорил по 10 мл 3 раза в сутки, лазолван (амброксол) по 30 мг 3 раза в сутки, вибрационный массаж грудной клетки и позиционный дренаж бронхов 2-3 раза в день. Терапия проводится в течение 2 недель.

Протеолитические ферменты в качестве муколитиков в настоящее время не применяются из-за опасности аллергиче­ских реакций и риска прогрессирования эмфиземы легких.

При наличии бронхообструктивного синдрома применяют­ся бронхолитики, как правило, коротким курсом в стадии обо­стрения болезни.

Препаратами выбора являются М- холинолитики. Наибо­лее эффективны аэрозольные формы антихолинергических препаратов - ипратропиум бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива) а также комбинированный аэрозольный препарат - беродуал (атровент,+ В2 агонист фенотерол). Бронхорасширяющий эффект после ингаляции атровента начинается через 5-10 минут и продолжается до 6 - 8 часов. Действие спиривы продолжается до 10 - 12 часов. Неоспори­мым преимуществом антихолинергических препаратов явля­ется отсутствие у них кардиотоксического действия, что осо­бенно важно для пожилых пациентов. Абсолютным противо­показанием к применению антихолинергических препаратов является глаукома, относительным - аденома простаты.

При неэффективности М- холинолитиков назначают метилксантины (производные теофиллина). Различают коротко­действующий препарат - эуфиллин, который вводится внут­ривенно медленно в дозе 5 - 10 мл 2,4% раствора в физиоло­гическом растворе струйно или капельно, и препараты про­лонгированного действия - теопек, теотард, которые назна­чают внутрь по 0,15 - 0,3 г 1- 2 раза в сутки.

При применении метилксантинов часто развиваются по­бочные эффекты: тошнота, рвота, тахикардия, артериальная гипотония, аритмии и др.

Реже при ХБ используются ингаляционные В2- агонисты. Различают препараты короткого действия (до 4 - 6 часов) - сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) и длительно­го действия (до 12 часов) - формотерол, салметерол (сервент). Применение В2- агонистов у больных ХБ показано в основном при выраженном бронхоспастическом синдроме в стадии обострения болезни.

Для повышения эффективности и уменьшения побочных действий бронхолитиков рекомендуется использовать специальные приборы

небулайзеры, обеспечивающие мелко­дисперсное распыление лекарственных веществ и глубокое проникновение аэрозолей в дыхательные пути до мелких бронхов.

С противовоспалительной целью при ХБ применяют эреспал по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель. Препа­рат подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток и выработку медиаторов воспаления, уменьшает лейкоцитар­ную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов, снижает проницаемость сосудов. Назначают также глюконат кальция 10% - 10,0 мл внутривенно или внутримышечно до 10 инъек­ций.

НПВС при ХБ не эффективны, более того, в случае нару­шений метаболизма арахидоновой кислоты они усиливают синтез лейкотриенов - медиаторов аллергических реакций.

При часто рецидивирующих и гнойных формах ХБ, а также затяжных обострениях, проводят курсовое лечение иммунокорригирующими препаратами (имунофан, полиоксидоний, тималин, рибомунил, бронхомунал, иммунал, амиксин, арбидол, лавомакс). Для стимуляции лейкопоэза назначают метилурацил. С целью повышения общей сопротивляемости организма назначают экстрат элеутерококка, пантокрин, дибазол, витамины группы В_, А, Е, С, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, плазмол).

Антигистаминные средства используют для купирования аллергических реакций.

III. Симптоматическое лечение. При частом сухом кашле назначают противокашлевые препараты (либексин, коделак, глауцин или содержащий его комбинированный препарат бронхолитин).

Физиотерапевтическое лечение больных ХБ включает ди­атермию, индуктотермию, электрофорез хлорида кальция,

УФО грудной клетки, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, ингаляции муколитиков и бронхолитиков, сплеотерапию.

Санаторно-курортное лечение показано в периоде ремиссии в местных санаториях («Юматово», «Ассы») и кли­матических курортах (Южный берег Крыма, Кисловодск, Теберда, Анапа, курорты Болгарии). Больные с заболеваниями органов дыхания плохо переносят влажный воздух (не пока­заны курорты Сочи, Абхазии, Турции).