Патогенез

1. Под воздействием факторов риска, прежде всего куре­ния, происходят изменения структуры и функции слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов: гиперплазия и ги­перфункция бокаловидных клеток и бронхиальных желез, ги­персекреция слизи и повышение ее вязкости, нарушение му- коцилиарного клиренса, подавление местных иммунных меха­низмов. Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета способствуют вирусно-бактериальные ин­фекции и генетически-обусловленный дефицит альфа-антитрип­сина.

2. Развивается воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, а затем - атрофия и метаплазия эпителия (рис. 34).

В воспалительной реакции участвуют практически все клеточные элементы, но ключевая роль принадлежит нейтрофилу, который считается биомаркером ХБ. Содержание нейт-

рофилов в тканях дыхатель­ных путей увеличивается в десятки раз. В очаге воспале­ния нейтрофилы активно продуцируют протеолитические ферменты (эластазу и др.), разрушающие мерца­тельный Рис. 34. Нарушение структуры мерцательного эпителия бронхов при ХБ.

эпителий бронхов,альвеолярные стенки и дру­гие ткани. Являясь эндогенным

источником свободных радикалов, нейтрофилы уси­ливают повреждающее оксидантное действие табачного дыма. В результате повреждения тканей и нарушения мукоцилиарного клиренса создаются благоприятные условия для эндобронхиальной колонизации микроорганизмов и хронизации инфекции.

У больных, прекративших курить в начальных стадиях бо­лезни, мукоцилиарный клиренс быстро восстанавливается, а колонизация инфекционных микроорганизмов уменьшается. Значительно меньший эффект наблюдается при отказе от многолетнего курения, а в возрасте 60 лет и старше больные часто уже не могут обходиться без курения, которое становит­ся стимулом для кашля, очищающего бронхи.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева и альвеолы нарушает выработ­ку сурфактанта и снижает фагоцитарную активность альвео­лярных макрофагов.

3. При поражении бронхов крупного калибра, имеющих хрящевую основу, нарушений бронхиальной проходимости и дренажной функции обычно не возникает. По мере уменьше­ния калибра пораженных бронхов возникает бронхообструтивный синдром. Он состоит из обратимых и необратимых компонентов.

К обратимым компонентам, являющимся «ми­шенью» для лечения, относятся:

• нейтрофильная инфильтрация с воспалительным отеком стенок бронхов;

• спазм гладких мышц бронхов;

• гиперсекреция слизи (гиперкриния), нарушающая брон­хиальную

проходимость;

• повышение вязкости слизи (дискриния), приводящее к нарушению

мукоцилиарного клиренса и закупорке бронхов вязким секретом.

Обструктивные нарушения при хроническом необструктивном бронхите, как правило, появляются только на фоне обострения заболевания. Развившаяся обструкция мелких бронхов может осложниться эмфиземой легких.

По мере прогрессирования ХБ морфологические и функ­циональные изменения бронхиального дерева становятся выраженными и необратимыми (ремоделирование бронхов) (рис. 35).

Рис. 35. Изменение просвета и струк­туры бронхов при ремоделировании бронхиального дерева

К необратимым компо­нентам бронхообструктивного синдрома относятся:

• изменение структуры слизистой оболочки с разви­тием

• плоско к плоскоклеточной мета­плазии эпителия, ведущее к нарушению нарушению мукоцилиарного клиренса;

• Разраста разрастание бронхиаль­ной микрососудистой сети;

• Гипертроф гипертрофия гладкомышечной мускулатуры дыха­тельных

• путей;

перибронхиальный фиброз;

• коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол, воз­можно образование бронхиолоэктазов.

Медленно прогрессирующая необратимая обструкция бронхов является вторым (после нейтрофила) биомаркером ХБ, определяющим эволюцию хронического необструктивного бронхита в хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - основной составной компонент хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Таким образом, в основе ХБ лежит повреждающее воз­действие этиологических факторов, прежде всего курения и профессиональных вредностей, на слизистую оболочку бронхов, что нарушает защитную функцию эпителия и по­давляет местные иммунные механизмы. Создаются условия для вторичного инфицирования бронхиального дерева и развития в результате хронического воспаления стойкого необратимого нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) и вторичной центроаци- нарной эмфиземы легких.

Нарушения легочной вентиляции, развивающиеся при ХОБ, приводят к генерализованной альвеолярной гипоксии и рефлекторному спазму артериол малого круга кровообраще­ния (рефлекс Эйлера -Лильестранда).

Развивается легочная гипертензия, способствующая формированию хронического легочного сердца.