2.3. Классификация антибактериальных препаратов

Современная классификация антибиотиков разработана в Государственном центре по антибиотикам, в соответствии с которой они характеризуются:

• по механизму действия

• химической структуре

• противомикробному спектру

• типу действия на клетку

По механизму действия антибиотики разделяют на три группы:

1. Ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин и др.).

2. Нарушающие молекулярную организацию, функции клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин и др.).

3. Подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот, в частности, ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, аминогликозиды) и ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин) и др.

По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы); макролиды; аминогликозиды; хинолоны; линкозамиды, гликопептиды; нитрофураны и др.

Деление АБП оправдано с точки зрения понимания спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных лекарственных реакций и т.д. Однако неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение) как взаимозаменяемые. Между препаратами одного поколения и отличающимися только на одну молекулу могут быть существенные различия. Например, среди цефалоспоринов III поколения клинически значимой активностью в отношении синегнойной палочки обладают только цефтазидим и цефоперазон. Поэтому даже при получении данных in vitro о чувствительности синегнойной палочки к цефотаксиму или цефтриаксону эти препараты не следует применять для лечения данной инфекции, так как результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой частоте неэффективности. Другим примером является различие в фармакокинетике антибактериальных препаратов: цефалоспорины I поколения (цефазолин) нельзя применять при лечении бактериального менингита, вследствие плохой проницаемости через ГЭБ.

В зависимости от типа воздействия на микробную клетку антибиотики классифицируют на две группы:

• бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины и др.). В результате действия АБП развивается необратимое нарушение жизнедеятельности инфекционного агента;

• бактериостатические (макролиды). При этом типе воздейсвтия АБП прекращается или приостанавливается размножение возбудителя. Выделение бактерицидных и бактериостатических антибиотиков имеет основное практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, когда обязательно следует назначать бактерицидные препараты.

2.4. Принципы применения антибактериальных препаратов

Антимикробная химиотерапия может быть двух видов - этиотропной и эмпирической. Этиотропная терапия предполагает целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекции и является по своей сути более совершенной и наиболее предпочтительной. Однако в повседневной клинической практике постановка бактериологического диагноза чаще всего затруднена. Поэтому чаще используется эмпирическая терапия, ключевой характеристикой которой является выбор антимикробных препаратов с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной чувствительности этих возбудителей к антимикробным препаратам.

Независимо от вида антимикробной химиотерапии при ее планировании и проведении необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Точная постановка диагноза:

• локализация и степень тяжести инфекции;

• вид инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная или др.);

• предполагаемый (или установленный) возбудитель;

• прогнозируемая (или известная) чувствительность к антимикробным препаратам;

• локальные данные о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителя (при эмпирической терапии).

2. Обоснованность назначения антимикробных химиопрепаратов.

3. Выбор оптимального антимикробного препарата:

• специфичность действия в отношении предполагаемого (или установленного) возбудителя, причем предпочтительны препараты с узким спектром активности;

• если предполагается (или установлено) несколько возбудителей, то следует назначать либо монотерапию препаратом, спектру активности которого они соответствуют, либо адекватную комбинацию препаратов;

• комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергидного эффекта в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя;

• тип антимикробного действия препарата - при тяжелых инфекциях предпочтительны химиопрепараты, обладающие цидным действием;

• особенности фармакокинетики - проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций; при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями - способность проникать в клетки макроорганизма;

• прогнозирование возможных нежелательных реакций;

• учет особенностей пациента (возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, функция почек и печени).

4. Выбор рационального режима дозирования:

• разовая доза;

• кратность введения;

• путь введения.

У пациентов с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) ЛС следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

5. Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии.

В большинстве случаев первую оценку эффективности антимикробных препаратов проводят на 2-3-й день лечения. Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеют под собой доказательной основы. При большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациентов можно переходить на пероральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия. Решая вопрос о завершении антимикробной терапии, следует исходить из клинических данных, то есть основной критерий окончания терапии в большинстве случаев - клиническое улучшение или выздоровление. Замена одного АМП другим оправдана в следующих ситуациях:

• при неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);

• при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;

• при применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу "не действует этот - назначим другой", а с учетом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.