3.11. Антибактериальные препараты других групп

Ко-тримоксазол. Комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5. Антимикробная активность. Обладает широким антимикробным спектром, включающим грам(+), грам(-) аэробные бактерии (в том числе с внутриклеточной локализацией), простейшие - пневмоцисты, токсоплазмы, плазмодии малярии. Активен в отношении Staphylococcus spp. включая MRSA, Streptococcus spp., L.monocytogenes, Nocardia spp., C.diphtheriae, E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,Salmonella spp., Shigella spp., Providencia spp., Serratia spp, Yersinia spp., Neisseria spp., Haemophilus spp., V.cholerae, M.catarrhalis., P.carinii., T.gondii, Plasmodium spp. В последние годы наблюдается рост устойчивости многих возбудителей внебольничных инфекций к ко-тримоксазолу, что лимитирует эффективное использование препарата. В частности, частота устойчивых S.pneumoniae в РФ составляет около 40%, уропатогенных штаммов E.coli - 30%, H.influenzae - 15-20%, Shigella spp. - 70-90%. Основные показания: инфекции мочевыводящих путей, кишечные инфекции (сальмонеллезы, брюшной тиф, диарея путешественников), пневмоцистная пневмония, бруцеллез. Дозированиие. Внутрь по 960 мг каждые 12 ч; в/в по 960-1200 мг каждые 12 ч. Средняя суточная доза для детей старше 12 лет - 1920 мг. При пневмоцистной пневмонии 15-20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 3-4 приема в течение 3 нед. Дети: 2-6 мес - по 120 мг 2 раза в сутки, 6 мес - 5 лет - по 240 мг 2 раза в сутки, 6-12 лет - по 480 мг 2 раза в сутки. Противопоказания: гиперчувствительность к сульфаниламидам и диаминопиримидинам, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, заболевания кроветворной системы, В₁₂-дефицитная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, дети до 2 мес при приеме внутрь, до 6 мес при парентеральном применении.

Глава 4

Практические рекомендации по применению

Антибактериальных препаратов при различных

Заболеваниях у детей

В настоящее время большинство назначений антибиотиков у детей делается в амбулаторной практике. Почти в 80% случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ОСО, фарингит, ОРЗ).

Принципы применения антибиотиков у детей:

1. Назначать антибиотики у детей только при высоковероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии.

2. Выбирать антибиотики с учетом современных эмпирических данных о наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности.

3. При выборе антибиотика учитывать АБТ, которую ребенок получал ранее, особенно в предшествующие 2-3 мес., так как при этом повышен риск носительства резистентной микрофлоры.

4. В амбулаторных условиях предпочтительнее использовать пероральный путь приема антибиотиков. Парентеральное введение показано только в семьях высокого социального риска или при отказе от госпитализации.

5. Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).

6. При выборе антибиотиков учитывать возрастные ограничения.

7. Отменять антибиотики при отсутствии данных, подтверждающих бактериальную этиологию заболевания, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.

8. Не назначать антибиотики вместе с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами, из-за отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения.

9. По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие эффекта и задержать коррекцию АБТ.

Абсолютными показаниями к назначению АБТ у детей являются: острый гнойный синусит, обострение хронического синусита, острый стрептококковый тонзиллит, острый средний отит у детей до 6 мес., паратонзиллит, эпиглотит, пневмония. Дифференцированного подхода к назначению АБТ требуют: острый средний отит у детей старше 6 мес., обострение хронического тонзиллита.

Особенности применения антибиотиков при ОРЗ: неосложненные ОРЗ не требуют применения антибиотиков. В подавляющем большинстве случаев ОРЗ вызываются вирусами. Бактериальные осложнения ОРВИ (суперинфекция) развиваются, как правило, после 5-7-го дня заболевания и изменяют классическое его течение. Отрицательный результат исследования на вирусы не является подтверждением бактериальной этиологии ОРЗ и показанием к проведению АБТ. Слизисто-гнойный ринит является наиболее частым симптомом, сопровождающим ОРЗ, и не может быть показанием для назначения АБТ. Применение антибиотиков при рините может быть оправдано только при высокой вероятности наличия острого синусита, о чем говорит сохранение ринита в течение 10-14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица или болью в проекции придаточных пазух. Фарингит в большинстве случаев вызывается вирусами, сочетается с поражением других отделов дыхательных путей (ринит/ларингит/трахеит/бронхит) и не требует назначения АБТ, кроме случаев с доказанной или высоко вероятной ролью БГСА в качестве возбудителя инфекции. ОРЗ, протекающие с кашлем, а также острый бронхит, в том числе обструктивный, не требуют назначения АБТ. При сохранении кашля более 10-14 дней вопрос о назначении АБТ решается индивидуально, в этом случае необходимо исключать коклюш, а также атипичную пневмонию (микоплазмоз, хламидиоз). Желательно получение подтверждения этиологической роли возбудителей. При синдроме затяжного кашля более 14 дней и отсутствии симптомов ОРЗ АБТ не показана. Необходимо исключение других инфекционных (туберкулез) и неинфекционных (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.) причин кашля. Лихорадка без других симптомов требует выяснения ее причины.

АБТ стрептококкового фарингита и стрептококкового тонзиллита: В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют «Стрептококковый фарингит» (J02.0) и «Стрептококковый тонзиллит» (J03.0). Этиология: возникновение фарингита может быть связано с охлаждением, резкими изменениями температуры, сухостью воздуха (кондиционеры), раздражением пищей, а также с вирусными заболеваниями. Известное значение имеет снижение общей сопротивляемости, сезонность, наследственный фактор и т.д. Часто фарингиту способствуют воспалительные заболевания околоносовых пазух, стекание гнойного секрета по задней стенке глотки. Из микробных факторов основное значение имеют вирусы, реже – БГСА. Стрептококковый фарингит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Возможны случаи групповой заболеваемости. АБТ проводится при остром стрептококковом тонзиллите или обострении хронического тонзиллита. БГСА отличаются полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. В мире не выделено ни одного резистентного к β-лактамам штамма БГСА. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 8%. Цели антибиотикотерапии - облегчение состояния ребенка и эрадикация БГСА из ротоглотки, что предупреждает развитие ранних и поздних осложнений. Желательно начинать АБТ после получения результатов микробиологического исследования на БГСА. Задержка начала терапии на 1-2 дня не вызывает отрицательных последствий. АБТ может быть начата до получения результатов микробиологического исследования при наличии клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию тонзиллита. Препарат выбора - феноксиметилпенициллин. Альтернативные препараты - пероральные цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефуроксим); макролиды или линкозамиды – при аллергии на β-лактамы. Все препараты для лечения стрептококкового тонзиллита применяются перорально. Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ. Критерии неэффективности АБТ: сохранение клинических симптомов заболевания более 72 часов от начала АБТ и/или выделение БГСА по окончании полного курса АБТ. Отсутствие эффекта АБТ чаще всего обусловлено недостаточным соблюдением схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих β-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита. При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы АБТ целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи. Типичные ошибки при антибиотикотерапии фарингита: пренебрежение микробиологическим исследованием; замена приема антибиотика внутрь на местное лечение (полоскание, ингаляции и др.); недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов; назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, аминогликозидов (резистентность БГСА); сокращение курса АБТ при клиническом улучшении.

Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит- под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом понимают множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с выявлением БГСА при культуральном исследовании. Критериями его являются: наличие клинических проявлений тонзиллита; наличие эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию; отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания; повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.

Длительность АБТ составляет 10 дней.

Носительство БГСА - носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении АБТ.

АБТ синусита. Острый синусит является наиболее частым осложнением ОРВИ (5-10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. Основными возбудителями при остром синусите являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже – S. pyogenes, S. aureus, анаэробы. При рецидивирующем и обострении хронического синусита спектр возбудителей принципиально не отличается от острого синусита. При хроническом синусите возрастает значение анаэробов, также встречаются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, реже – грамотрицательные бактерии, иногда грибы. Чувствительность возбудителей к антибиотикам: S. pneumoniae и Н. influenzae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. 97% штаммов S. рneumoniae чувствительны к пенициллину, 100% – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму. Все штаммы Н. influenzae в 100% случаев чувствительны к амоксициллину/клавуланату и в 89% – к ампициллину и цефуроксиму. Общей тенденцией является рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а Н. influenzae - к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы. Основной проблемой является высокая резистентность S.pneumoniae и Н. influenzae к ко-тримоксазолу. Выбор антибиотиков: при остром синусите антибиотики, как правило, назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния ребенка. При рецидивирующем и хроническом синусите (сохранение симптомов более 3 мес. или наличие от 2 до 4 рецидивов за год) перед назначением антибиотика очень важно проведение забора содержимого синусов для микробиологического исследования. Учитывая более частое участие анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату (ввиду его высокой антианаэробной активности). При легком и среднетяжелом течении препаратами выбора являются: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: цефуроксим аксетил, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). При легком и среднетяжелом течении АБТ следует проводить только пероральными препаратами. При отсутствии положительной динамики в течение 48 часов следует провести повторное клиническое обследование. При тяжелом течении ребенок должен быть срочно госпитализирован. Длительность антибиотикотерапии: при остром синусите 7-10 дней (при условии быстрого уменьшения выраженности клинических симптомов в первые 3 дня АБТ); при медленной динамике клинических симптомов - до полного клинического выздоровления и еще в течение 7 дней. При рецидивирующем синусите и обострении хронического синусита – 3 недели. Типичные ошибки АБТ синусита: назначение линкомицина и клиндамицина (резистентность Н. influenzae), назначение оксациллина или ампиокса (малоактивны против S. Pneumoniae и не действуют на Н. influenzae), назначение ампициллина внутрь (низкая биодоступность), назначение гентамицина (резистентность S. рneumoniae), назначение ко-тримоксазола (высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influenzae, высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций - синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла), внутримышечное введение антибиотиков в амбулаторных условиях.

АБТ острого среднего отита: это одно из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Возникает как осложнение вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, чаще встречается у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Основными бактериальными возбудителями являются S. pneumoniae и Н. influenzae, реже М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus. В 8% случаев одновременно выделяется S. pneumoniae и Н. influeniae. Чувствительность возбудителей к антибиотикам: S. pneumoniae и Н. influeniae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму. 98% штаммов Н. influeniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму. Общей тенденцией является рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, макролидам и Н. influeniae к ампициллину и амоксициллину. У детей, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы. Основной проблемой является высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influeniae к ко-тримоксазолу. При выявлении у ребенка ОСО в первую очередь необходимо ответить на основной тактический вопрос: «Необходимо ли начать АБТ или можно оставить ребенка под наблюдением?» Наблюдение предполагает назначение в течение первых 48-72 часов только симптоматической терапии без приема антибиотиков. Такая тактика может быть выбрана только при обеспечении соответствующего ухода и постоянного наблюдения за ребенком, что позволяет при сохранении или ухудшении симптомов ОСО быстро начать АБТ. Выбор тактики ведения при ОСО определяется возрастом ребенка. В 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. В этом случае заболевание чаще вызвано вирусами. Кроме того учитываются критерии вероятности ОСО. Диагноз ОСО считается «точно установленным» при наличии четырех критериев:

1. Острое, часто внезапное начало и быстрое появление симптомов.

2. Наличие жидкости в полости среднего уха - выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, выявление уровня жидкости в барабанной полости или оторея.

3. Наличие симптомов воспаления среднего уха - гиперемия барабанной перепонки или оталгия, приводящяя к нарушению повседневной активности или сна.

4. Снижение или потеря слуха.

АБТ при ОСО также определяется тяжестью течения. Легкое и среднетяжелое течение (незначительная оталгия и температура тела <39°С), АБТ не показана или назначается индивидуально с учетом факторов риска. Тяжелое течение (умеренная или выраженная оталгия и температура тела >39°С, АБТ проводится. У детей в возрасте до 6 мес. АБТ показана во всех случаях, независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО. В возрасте от 6 мес. до 2 лет АБТ проводится всем детям с точно установленным диагнозом, а детям с сомнительным диагнозом – только при тяжелом течении. Дети с сомнительным диагнозом при легком и среднетяжелом течении ОСО могут наблюдаться без назначения антибиотиков. Детям старше 2 лет АБТ показана только при точно установленном диагнозе и тяжелом течении. Во всех остальных случаях должна быть выбрана общая и местная симптоматическая терапия (анальгетики, ушные капли). При ОСО антибиотики назначают на основе эмпирических данных о распространенности клинически значимых возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, а также с учетом тяжести состояния. При легком и среднетяжелом течении ОСО препарат выбора - амоксициллин. Альтернативные препараты: макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). При тяжелом течении ОСО препарат выбора - амоксициллин/клавуланат, также возможно применение амоксициллина/сульбактама. Если в течение последних 3 мес. ребенок уже принимал антибиотики, то следует применять ингибиторозащищенные аминопенициллины. Альтернативные препараты - макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). При отсутствии положительной динамики АБТ через 48-72 часов необходимо провести повторное обследование с целью подтверждения диагноза ОСО. Лечение проводится после согласования с ЛОР-врачом. Необходимо также исключить другие заболевания. При подтверждении диагноза дальнейшая тактика АБТ зависит от тяжести течения ОСО. При легком и среднетяжелом течении ОСО: амоксициллин/клавуланат или амоксициллина/сульбактама перорально. При аллергии на пенициллины - клиндамицин. При тяжелом течении ОСО: госпитализация, цефтриаксон в/м. Длительность антибиотикотерапии: дети до 5 лет и дети любого возраста при тяжелом течении ОСО - 10 дней. Дети старше 5 лет с легким и среднетяжелым течением ОСО адекватным считается курс АБТ 5-7 дней (за исключением азитромицина и цефтриаксона). Типичные ошибки при антибиотикотерапии ОСО: назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, линкомицин, гентамицин) или сульфаниламидов; назначение потенциально токсичных антибиотиков (аминогликозиды) или ко-тримоксазола; внутримышечное введение антибиотиков (за исключением цефтриаксона).

АБТ внебольничной пневмонии (ВП)

В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). ВП в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий может лечиться как на дому (амбулаторно), так и в стационаре. Показания к госпитализации:

• дети в возрасте до 1 года с лихорадкой и признаками инфекции дыхательных путей.

• дети с тяжелым течением ВП. Ключевым показателем, определяющим тяжесть течения ВП, являются симптомы токсикоза и гипоксии.

• дети из семей, где невозможно обеспечить соответствующий уход и наблюдение.

Этиология и показания к антибиотикотерапии: с определенной вероятностью этиологию ВП можно предположить на основании возраста ребенка. Во многих возрастных группах ведущей причиной ВП являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. При ВП у детей АБТ должна быть начата незамедлительно. В России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу резистентны более 32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому АБТ этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима. Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллин), азитромицину, цефалоспоринам II-IV поколений. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II-IV поколений. S. pyogenes и стрептококки группы В (S. agalactiae) чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Стафилококки чувствительны к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкозамидам, цефалоспоринам. Атипичные возбудители (С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae) чувствительны к макролидам. Истинный возбудитель ВП у детей в большинстве случаев не известен, поэтому АБТ во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях ВП и их чувствительности к антибиотикам. Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности возбудителя, так и об атипичной этиологии ВП (М. pneumoniae, С. pneumoniae). При неосложненной ВП в амбулаторных условиях АБТ должна проводиться пероральными препаратами. Показания для коррекции АБТ: клиническая неэффективность через 48 часа терапии; развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта - 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяется 5 дней. Основным критерием для прекращения АБТ является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению АБТ. Типичные ошибки при антибиотикотерапии ВП: назначение гентамицина (не активен в отношении S. Pneumoniae); назначение ампициллина внутрь (низкая биодоступность); назначение ко-тримоксазола (высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influeniae, высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); назначение фторхинолонов (противопоказаны до 18 лет); назначение антибиотиков с антигистаминными препаратами (отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты).

АБТ внебольничных ИМП. Также как и пневмонии ИМП подразделяются на внебольничные и развившиеся в стационаре. По локализации ИМП у детей подразделяются на инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит, уретрит) мочевыводящих путей. Острый цистит, а также острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита в легкой форме могут лечиться амбулаторно. ИМП развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до года ИМП чаще развиваются у мальчиков, затем происходит снижение их частоты. У девочек частота ИМП с возрастом увеличивается. В возрасте от 2 до 15 лет ИМП у девочек встречается чаще, чем у мальчиков (соотношение 6-10:1). Этиология: ИМП у детей в большинстве случаев вызываются одним видом микроорганизма. У детей основными возбудителями внебольничных ИМП являются представители семейства Enterobaeteriaceae (81%). Первое место среди них занимает Е. coli (до 80%). Реже выделяются другие возбудители – Proteus spp. (8,5%), энтерококки (8,5%), К. pneumoniae (8,0%), Enterobaaer spp., P. aeruginosa, стафилококки и др. Чувствительность возбудителей к антибиотикам: внебольничные штаммы Е. coli, а также другие Enterobaeteriaceae высокочувствительны к амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II-III поколений. Основными проблемами являются высокая резистентность Е. coli и других энтеробактерий к ампициллину, амоксицилину (51%) и ко-тримоксазолу (30-52%). Отмечается рост резистентности к аминогликозидам у Е. coli (5-10%). В подавляющем большинстве случаев АБТ проводится эмпирически.

Острый цистит - препараты выбора: амоксициллин/клавуланат; фосфомицина трометамол. Альтернативные препараты: цефуроксим аксетил; нитрофурантоин; налидиксовая кислота. Все препараты применяются перорально. Длительность АБТ составляет 7 дней, фосфомицина трометамол назначается однократно. Острый пиелонефрит - препарат выбора амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтибутен). Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин) могут использоваться исключительно в условиях стационара под контролем уровня сывороточного креатинина. При легком течении острого или обострении хронического пиелонефрита используются пероральные антибиотики. Длительность АБТ при неосложненном пиелонефрите составляет не менее 14 дней. Типичные ошибки при антибиотикотерапии ИМП: назначение цефалоспоринов I поколения (недостаточно активны в отношении грамотрицательной флоры); назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, оксолиновой кислоты, пипемидовой кислоты, фосфомицина трометамола (не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек); назначение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола (высокая резистентность к ним у Е. coli); назначение фторхинолонов (противопоказаны детям до 18 лет); проведение коротких (1- или 3-дневных) курсов лечения цистита; парентеральное введение антибиотиков при остром цистите и легком течении пиелонефрита.

Лечение пиелонефрита.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является АБТ.

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов:

1. Подавление активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода.

2. Патогенетическое лечение на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантов и иммунокоррекции.

3. Противорецидивное лечение.

Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все этапы лечения.

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса условно подразделяется на два периода. Первый период направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических нарушениях. Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При выборе АБП необходимо учитывать, что: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не должен быть нефротоксичным, должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче и в интерстиции), должен оказывать преимущественно бактерицидное действие, должен обладать активностью при значениях рН мочи больного. При сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм. Длительность АБТ должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Обычно АБТ составляет в стационаре около 4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик). Стартовая АБТ назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита в условиях стационара препараты вводят преимущественно парентерально.

Антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

1. Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами -лактамаз – амоксициллин и клавулановая кислота:

• аугментин из расчета 25-50 мг/кг/сутки внутрь на три приема в течение суток в течение 10-14 дней;

• амоксиклав из расчета 20-40 мг/кг/сутки внутрь на три приема в течение суток в течение 10-14 дней.

2. Цефалоспорины 2 поколения:

- цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) из расчета 80-160 мг/кг/сутки, в/в или в/м 4 раза в сутки в течение 7-10 дней

3. Цефалоспорины 3 поколения:

- цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим (фортум, вицеф), цефтизоксим (эпоцелин) из расчета 750200 мг/кг/сутки в/в или в/м 3-4 раза в сутки 7-10 дней.;

• цефоперазон (цефобит, цефаперабол), цефтриаксон (роцефин, цефтриабол) из расчета 50-100 мг/кг/сутки в/в или в/м 2 раза в стуки 7-10 дней.

4. Аминогликозиды:

• гентамицин (гентамицина сульфат) из расчета 3-7,5 мг/кг/сутки в/в или в/м 3 раза в сутки 5-7 дней

• амикацин (амицин, ликацин) из расчета 15-30 мг/кг/сутки в/в или в/м 2 раза в сутки 5-7 дней.

В период стихания активности АБП вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая» терапия, когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы. Наиболее часто в этот период используются:

• Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами -лактамаз – амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин или амоксиклав).

• Цефалоспорины 2 поколения – цефаклор (цеклор, верцеф) 20-40 мг/кг/сутки.

• Цефалоспорины 3 поколения – цефтибутен (цедекс) 9 мг/кг/сутки однократно.

• Производные нитрофурана – нитрофурантоин (фурадонин) 5-8 мг/кг/сутки.

• Производные хинолона (нефторированные) – налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) 60 мг/кг/сутки, пипемидовая кислота (палин, пимидель) 0,4-0,8 г/сутки, нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) 10 мг/кг/сутки

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная АБТ терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими. К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. К бактериостатическим относятся: макролиды, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин, пенициллины и тетрациклины, макролиды и левомицетин. С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются: эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичен гентамицин. Выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин. Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл сыворотки крови, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина.

После курса лечения антибиотиками назначают уроантисептики. Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые производят антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней. Грамурин – производное оксолиновой кислоты обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия.

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение АБП в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на ½-1/3 дозы в течение 4-8 недель, назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках курсом 3-4 месяца. Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая схема»: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2-10 мг/кг вечером (не применяется при обструктивном пиелонефрите).

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для рецидива заболевания. При развитии почечной недостаточности необходимо скоррегировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.