МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО НЕРВНЫМ БОЛЕЗНЯМ

Омск 2010

Предисловие к изданию методического пособия.

Издание "Методическое пособие для подготовки к практическим занятиям и экзамену по нервным болезням", четверть века спустя после появления аналога, обусловлено по инициативе д.м.н. Валерия Ивановича Ларькина, прежде всего, практической необходимостью, что соответствует информации из библиотеки Омской Государственной Медицинской Академии.

Учебное руководство, выполненное в свое время А.Ю. Савченко, И.М. Потемкиным, Н.В. Ивановой- опытными, профессионально подготовленными, научно образованными специалистами, не противопоставляются сегодня известным учебным пособиям по неврологии. Дополнения касаются лишь специфики Сибирского Региона и современных требований здравоохранения.

В руководстве подчеркиваются рекомендации, следующие из проектов индивидуальной медицины, более широко используются сведения относительно основных составляющих болезненный процесс по Леноксу с учетом основополагающих выводов академика С.Н. Давиденкова- основателя клинической генетики в России и заслуженного деятеля науки- профессора Н. И. Савченко- основателя комплексной клиники неврологии и нейрохирургии в Омске, а так же влияние внешней среды.

Авторами установлена зависимость влияния геофизических и химических факторов на возникновение и развитие экспрессивности заболеваемости. В Омском регионе за тридцатилетний период отмечено снижение плотности озонового слоя на 15,9%, а так же превышение концентрации химических мутогенов в атмосферном воздухе.

Новое издание дополнено информацией о результатах осуществленных научных исследований клиники неврологии с перечнем основных монографий. Предлагаемое руководство может быть полезным в процессе практических занятий в условиях клиники неврологии, нейрохирургии, нейрогенетики, медицинской реабилитации, дневного стационара, а так же в условиях специализированного центра по проблемам эпилептологии.

Профессор, дмн Заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии в области науки и техники Ю.Н. Савченко.

УДК 616.8(07)

А. Ю. Савченко, И. М. Потемкин, Н. В. Иванова, В.И. Ларькин, А.С. Рождественский А.С., Э.Г. Мальчикова И.Н. Степанов, В.В. Волченко. М.Б. кидалов.

Методическое пособие для подготовки к практическим занятиям и экзамену по нервным болезням -ОмГМА, Омск, 2010, 120 с.

Данное пособие переиздается в третий раз и несет в себе лучшие традиции кафедры неврологии и нейрохирургии в современной интерпретации. В пособии даны схема истории болезни с подроб­ной методикой исследования больного, основные мето­ды параклинических исследования. Приводятся при­меры контрольных задач по топической диагностике и ситуационных задач.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.

Ил. 57, табл. 5, список лит. 26 назв.

Под общей редакцией

д.м.н. Ларькина В.И.

Содержание

Введение

Схема истории болезни и методика исследования

неврологического больного

Реферат к истории болезни. Рекомендуемая для

написания реферата литература

Параклинические методы исследования

Электрофизиологические и биофизические методы .

Рентгенологические исследования

Синдромы поражения нервной системы ………………………..

Контрольные задачи по топической диагностике

заболеваний нервной системы

Ситуационные задачи .....

Ответы на задачи по топической диагностике

заболеваний нервной системы ........

Ответы на ситуационные задачи

Лекарственные средства, применяемые в неврологии .

Литература .

ВВЕДЕНИЕ

Цель настоящего пособия — способствовать закреплению студентами практических навыков неврологического исследова­ния больных, правильному формированию топического диагно­за как решающего фактора лечения, реабилитации, и на основе сопоставления с данными некоторых параклинических методов облегчить понимание существа клинического диагноза в невро­логии.

Первая часть пособия представляет собой схему истории болезни с описанием методики неврологического исследования больного, в которой даны материалы, концентрирующие знания в области семиотики основных неврологических симптомов и синдромов, акцентирующие внимание на узловых вопросах анамнеза, соматического и неврологического статуса. Это часть пособия рассчитана на 2—3 уровень познания.

Для закрепления знаний по одной из нозологических форм неврологии и в качестве учебно-исследовательской работы сту­дентам предлагается написать реферат, являющийся логическим продолжением истории болезни. Приводится схема реферата и список рекомендуемой литературы.

Вторая часть предлагаемого пособия включает описание основных параклинических методов электрофизиологического, биофизического, рентгенологического исследований в невроло­гии, в том числе компьютерную томографию. Приводятся иллю­стративные примеры, касающиеся нормы и патологии (1—2 уро­вень познания).

Третья часть пособия содержит контрольные задачи по то­пической диагностике, основанные на знаниях анатомо-физиологических особенностей нервной системы, связанных с клини­ческими проявлениями болезни соответственно локализации по­ражения. Цель использования задач по топической диагностике сводится к выявлению уровня подготовки студентов по пропе­девтике нервных болезней (2 уровень познания). В процессе изучения конкретной темы студенты могут осуществлять само­контроль с помощью прилагаемых ответов. Далее приводятся Примеры более сложных ситуационных задач, в которых наряду с клиническими данными имеются сведения об анамнезе и результатах параклинических исследований. Применение на практических занятиях ситуационных задач сводится к попытке установить клинический диагноз (3 уровень познания).

Завершают пособие рекомендации по применению лекарственных средств в неврологии.

Пособие переиздано при активном участии сотрудников кафедры неврологии д.м.н. Рождественского, доц. к.м.н. Захаровой, к.м.н. Волченко, В.В., к.м.н. Кидалова М.Б., к.м.н. Степанова И.Н.

Надеемся, что использование настоящего пособия окажется полезным студентам при подготовке к практическим занятиям и экзамену и позволит повысить качество знаний по предмету «нервные болезни» — важному этапу подготовки врача общего профиля.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

История (от греческого historia)—рассказ о прошедшем, об узнанном. История болезни — медицинский документ, в ко­тором фиксируются сведения о больном и его состоянии.

В процессе курации, предусмотренной на кафедре невроло­гии и нейрохирургии учебным планом, студент составляет историю болезни, активно приобщается к изложению и ■систематизации методических приемов и оценке добываемых фактов, что, по общему мнению, способствует приобретению практических навыков в объеме, необходимом для того, чтобы ориентироваться в основных невропатологических проявлениях при различных и, в частности, при первичных заболе­ваниях нервной системы.

Краткое вступление к схеме истории болезни имеет целью еще раз подчеркнуть особую значимость данного раздела учеб­ного пособия для подготовки будущего врача общего профиля.

Образец титульного листа истории болезни:

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ

Заведующий кафедрой

Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО (Ф. И. О.)

Куратор: студент

Группа, курс, факультет

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Пол

Семейное положение

Место рождения

Место жительства

Профессия

Место работы

Дата поступления в клинику

Клинический диагноз

Жалобы и их систематизация

Жалобы, высказанные непосредственно больным без наво­дящих вопросов.

Уточненные жалобы по системам организма: кожные по­кровы и слизистые, терморегуляция, дыхание, лор-сфера, кро­вообращение, кроветворение, пищеварение, эндокринная, мочевыделительная, половая, опорно-двигательная системы.

Нервная система. Головная боль. Обоняние, зрение, слух, вкус, речь, мышечная сила, координация движений, походка, ощущения и боли, сон, память, раздражительность, слезли­вость, утомляемость, обмороки, припадки и др.

Анамнез болезни

Начало заболевания: острое, постепенное. Причины, кото­рые могли, по мнению больного, вызвать заболевание: травма физическая или психическая, инфекция, интоксикация, охлаж­дение, перегревание, переутомление и т. п.

Течение заболевания: острое, постепенно нарастающее. Экзацербации (обострения, резкие ухудшения в течении болезни,, временные усиления симптомов заболевания).

Ремиссии (временные облегчения или даже полные исчез­новения болезненных явлений).

Рецидивы (возвраты болезни, т.е. повторения ее в типич­ной форме или в неполно выраженной форме непосредственно после выздоровления или в период выздоровления, новые вспышки болезни).

Характерные признаки заболевания и последовательность их возникновения..

Характер проводимого до поступления в клинику лечения, реакция на лечение и его результаты.

Уровень реабилитации. Реабилитация — восстановление для полезно-трудовой деятельности, возвращение к профессиональ­ному труду лиц с пониженной работоспособностью вследствие заболевания (например, туберкулеза, гемиплегии, полиомиели­та и др.) или инвалидности (ранения, несчастные случаи и т.д.); осуществляется путем перевода на подходящую форму труда, обучения, переквалификации, проведения стационарного или амбулаторного лечения (физиотерапия, массаж, ортопеди­ческая гимнастика, механотерапия, бальнеотерапия, спортивные игры и т.д.).

Последние обострения заболевания перед поступлением в клинику (описать более подробно).

Анамнез жизни

Наследственность. Составить родословную таблицу и леген­ду (свод условных знаков и пояснений) к ней. Условные обо­значения, необходимые для их составления, даны в таблице 1. Определить тип наследования (доминантный, рецессивный, связанный с полом, табл. 2 — 4). На основании ана­лиза родословной дать предположительную оценку пенетрантности (наличия и отсутствия предполагаемого заболевания у родственников независимо от степени выраженности симпто­мов, выражается в процентах по отношению к общему количе­ству родственников) и экспрессивности (различных степеней проявления патологических феноменов, отражающих изменчи­вость генотипа и вредоносное влияние внешней среды), уточ­нить возможность гетерозиготного носительства по конкретно­му заболеванию у родственников больного (наличие скрытых признаков патологии у фенотипически здоровых родствен­ников).

Заболевания и травмы в период беременности матери больного. Рождение больного. Роды: срочные, преждевременные, запоздалые, патологические. Асфиксия в родах. Родовая травма. Особенности развития по возрастным этапам и в условиях дошкольных учреждений. Успеваемость в школе. Заболевания детского возраста. Инфекции, интоксикации, сердечно-сосудистые, эндокринные, нервные, психические, венерические заво­евания, травмы.

Аллергологический анамнез. Сексуальная сфера. У женщин — акушерский и гинекологический анамнез. Вредные при-

Таблица 1

Условные обозначения при составлении родословных.

Таблица 2 ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА РОДОСЛОВНОЙ ТАБЛИЦЫ Родословная больного эпилепсией (рецессивный тип наследования)

Легенда

It — дедушка пробанда по линии отца страдает алкоголизмом.

1₄ — бабушка пробанда по линии матери страдает мигренью.

Hi — у дяди пробанда по линии отца отмечались снохождения в детском и юношеском возрасте.

Из — у тети пробанда по линии отца отмечаются генерализованные судорож­ные припадки.

П₅,б — мать и тетя пробанда страдают мигренью.

Н₉ — у тети пробанда по линии матери — шизофрения.

П1₄,б — двоюродный и родной братья пробанда страдают ночным энурезом.

П1₉ — у двоюродного брата по линии матери имеется логоневроз

Таблица 3

Данные клинического и лабораторно-инструментального исследования

Общее состояние определяется состоянием витальных функций (сознание, гемодинамика, дыхание).

Общий осмотр и исследование внутренних органов. Внешний вид. Конституциональный тип. Масса. Рост. Видимые слизистые. Кожные покровы, их цвет, тургор, рубцы, сыпи. Подкожно-жировая клетчатка: состояние питания, отеки. Ногти и волосы. Лимфатические узлы. Костный скелет, суста­вы. Мышечная система. Состояние глотки, среднего уха, поло­сти носа, придаточных пазух. Система дыхания. Частота и тип дыхания. Данные перкуссии и аускультации легких. Система кровообращения. Пульс, артериальное давление. Данные пер­куссии и аускультации сердца. Система пищеварения. Состоя­ние полости рта. Данные пальпации и перкуссии органов брюш­ной полости. Эндокринная система. Мочевыделительная и по­ловая системы. Функции органов малого таза. Температура тела.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Общемозговые симптомы

Выделяют количественные и качественные формы из­менения сознания. К количественным относят оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степеней).

Оглушение (поверхностное, глубокое) характеризует­ся нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состо­янии бодрствования, но не может выполнить задание, тре­бующее устойчивого внимания, например последователь­но отнимать от 100 по 7.

Сопор — больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений. Реакция на сло­весные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защит­ными двигательными реакциями.

Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими беспорядочными движениями.

Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвеча­ет двигательными реакциями на болевые раздражения.

Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздраже­ние. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыха­ние, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Качественные нарушения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен. Примерами таких состо­яний являются ступор, онейроид, делирий и ряд других. Более подробно качественные изменения сознания рас­сматриваются в курсе психиатрии.

Головная боль. Характер, интенсивность, локализация, за­висимость от положения тела, времени суток. У детей грудного возраста — размер, напряжение родничка, окружность головы, гидроцефальные контуры го­ловы.

Головокружение. Ощущения кажущегося вращения предме­тов или тела, неустойчивости, дурноты. Необходимо определить характер: системное (по часовой стрелке или против нее), несистем­ное (пошатывание при ходьбе, чувство проваливания, «зыбкости», неустойчивости); уточнить необходимость опоры, сопровождается ли головокружение тошнотой или рвотой, уменьшается или усиливается в определенной по­зе головы и туловища.

Тошнота и рвота. Зависимость от приема пищи, положения головы и тела, связь с интенсивностью головной боли.

Припадки, кризы гипертензивного типа. Характер, час­тота, продолжительность. Судорожные припадки — тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, горметония, децеребрационные (выгибание туловища дугой), генерализованные и локальные.

Состояние сердцебиения, пульса и дыхания. Брадикардия— замедление или тахикардия — ускорение сердцебиения. Тахипноэ, брадипноэ, дыхание Чейн-Стокса.