1.3.2,2.1. Сакральная анестезия

Сакральная (каудальная) анестезия — один из видов перидуральной (эпидураль-ной) анестезии — была предложена впервые Cathelin (1901) для урологических операций. Stoeckel (1909) применил этот вид обезболивания при гинекологических операциях. Анестезирующее вещество при этом способе обезболивания вводят в крестцовый канал (spatium epidurale) через крестцовое отверстие (hiatus sacralis), вследствие чего анестетик быст­ро входит в контакт с корешками сак­рального сплетения.

Для сакральной анестезии применя­ют 25-30 мл 2% раствора новокаина. По­ложение больного — коленно-локтевое или на левом боку с приведенными к жи­воту бедрами.

Рис. 1.14. Сакральная анестезия

Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей cornua sacralia laterales, ко-

23

торые легко прощупываются пальцем. Концом иглы отыскивают запирательную перепонку и толчкообразным движением вводят иглу в hiatus sacralis, удерживая ее по срединной линии под углом 20° к поверхности кожи (рис. 1.14).

Иглу осторожно проводят на глубину 4 см, придерживаясь направления крест­цового канала, и медленно вводят анестетик. Возможные осложнения и опасности при сакральной анестезии те же, что и при эпидуральном обезболивании.

1.3.3. Внутрикостная анестезия

Принцип этого вида обезболивания заключается в том, что анестезирующее веще­ство, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз), распростра­няется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с внутрикостными ве­нами. Поэтому внутрикостную анестезию можно отнести к одной из разновидно­стей внутривенного обезболивания.

Внутрикостная анестезия применяется чаще всего при операциях на конечно­стях по поводу ранений, переломов, остеомиелита и т. п.

1.4. Основные хирургические инструменты и правила пользования ими

Д. Н. Лубоцкий, Г. Е. Островерхое

1.4.1. Хирургические инструменты

Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждой опера­ции, можно объединить по их назначению в четыре группы: 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.); 2) кровоостанавливающие ин­струменты (различные зажимы, лигатурные иглы); 3) вспомогательные инстру­менты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.); 4) инстру­менты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.).

Хирургические инструменты должны обладать достаточной прочностью. По­этому их изготавливают преимущественно из нержавеющей или углеродистой ста­ли. Инструменты, изготовленные из углеродистой стали, покрывают никелем или хромом. Каждый инструмент должен удовлетворять определенным техническим условиям. Так, ножницы должны разрезать во всю длину лезвия и не мять смочен­ную водой папиросную бумагу или марлю.

В выработке правильных навыков обращения с инструментами огромное зна­чение имеет упорная, систематическая тренировка. Тренировку нужно начинать еще в студенческие годы, применяя самые несложные приспособления. Используя, например, в качестве объекта упражнений кусок плотной ткани, можно научиться накладывать и снимать кровоостанавливающие и другие зажимы, действовать игло­держателем и иглой и т. д. При этом можно выработать и крайне важное для хирур­га умение пользоваться при работе одинаково свободно обеими руками. Совершен­но беспомощным выглядит тот хирург, который при снятии зажима вынужден ме­нять руку или, того хуже, действовать обеими руками. На тренировку в пользовании инструментами не нужно жалеть времени. Потеря его с избытком компенсируется тем, что разрабатываемые приемы станут в конце концов автоматическими. Даль­нейшие упражнения на трупах и животных, а затем и участие в операциях только помогут окончательно закрепить уже выработанные основные навыки.

При пользовании любыми хирургическими инструментами необходимо со­блюдать некоторые общие правила.

24

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне ис­ правными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению. Например, скальпелем, предназначенным для рассечения мягких тканей, нетюя работать на кости. Вместо специальных зажимов (цапок) не следу­ ет закреплять покрывающие операционное поле простыни кровоостанавливаю­ щими зажимами — они от этого портятся. Нельзя обычным анатомическим пин­ цетом вынимать из стерилизатора инструменты: пружинящая часть пинцета слабе­ ет, и он становится негодным для тонких манипуляций.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем лег­ ко. Хирург должен всячески добиваться того, чтобы рука его привыкла чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную его часть: лезвие скальпеля, но­ сик кровоостанавливающего зажима, режущую часть ножниц, острие иглы в игло­ держателе и т. д. Чрезмерно сильное давление уничтожает это тонкое ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми, неотчетливыми.

4. Все инструментальные манипуляции должны производиться не порывисто, а плавно, ритмично. При работе инструментами следует неустанно добиваться макси­ мальной согласованности, целесообразности, мягкости мышечных усилий. Везде нужно придерживаться старинного девиза: «поп vi, sed arte» — не силой, а искусством.

5. Исключительное внимание при работе инструментами нужно уделять бе­ режному обращению с живыми тканями. Всякие манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению, расщеплению тканей, крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны и, следовательно, на выздоровлении больного. В этом отноше­ нии особенно нежелательны такие травмирующие приемы, как грубое растягива­ ние краев раны или нерассеченных тканей (мышц) крючками, особенно острыми, захватывание зажимами всей толщи кожи, перекусывание костными ножницами тонких трубчатых костей (образование осколков) и т. д. Раздирание тканей тупым путем в тех местах, где можно их рассечь, ведет к образованию обрывков, лишен­ ных жизнеспособности, а потому легко инфицируемых.

Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании инстру­ментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе многолетнего опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности.

Скальпели

Скальпель, или хирургический нож, является основным инструментом хирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк — от глубокого разреза до тончайших мелких сечений.

К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть острым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззаражива­нию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брю-шистые; последние наиболее употребительны (рис. 1.15).

Весьма существенное значение при производстве разреза имеет скорость движе­ния режущего инструмента. При прочих равных условиях быстрое проведение по тка­ни режущих частей инструмента дает по сравнению с медленным проведением более глубокое, ровное и гладкое сечение (с разрушением наименьшего количества клеток).

Сила давления на скальпель должна быть минимальной, строго дозированной. Общеизвестно старинное правило, приписываемое Лангенбеку (Langenbeck): «Kein Druck, nur Zug» (не давление — только тяга).

Существует три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис. 1.16).

Способ держания скальпеля в виде смычка наиболее удобен при производстве широких, свободных разрезов — преимущественно таких, которые не проникают на большую глубину. Держание по способу писчего пера, не допуская большого размаха движений ножа, дает возможность строго соизмерять длину и глубину се­чений и поэтому особенно удобно при выполнении более тонких манипуляций: рассечение внутрибрюшинных сращений, вылущивание опухолей, при операциях на сухожилиях, сосудах, нервах, при пластических операциях. Наконец, держание

а

б

Рис. 1.15. Виды скальпелей: а — брюшистый скальпель; б — остроконечный скальпель

Рис. 1.16. Способы пользова­ния скальпелем: а — нож в позиции писчего пера; б — нож в позиции столового но­жа; в — нож в позиции смычка

скальпеля наподобие столового ножа, когда указательны и палец упирается в спин­ку скальпеля, показано в случаях, если требуется проникнуть на большую глубину, рассечь плотные, трудно поддающиеся ткани. Рассечение кожи скальпелем чаще производят в позиции писчего пера.

Существует еще способ держания рукоятки ножа всей кистью (в кулаке). Он рекомендуется только при работе ампутационным ножом. Однако и ампутацион­ный нож, по авторитетному мнению Н. И. Пирогова, более целесообразно держать или как смычок, или упирая черенок в ладонь, а указательный палец — вытянув вдоль спинки ножа. Такой способ дает возможность производить плавные, лишен­ные ненужного нажима движения.

26

Хирургические ножницы

Необходимым при операциях режущим инструментом являются также хирургиче­ские ножницы. Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные, изо­гнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные и др. (рис. 1.17). Наиболее употребительные тупоконечные ножницы — прямые и изогнутые по плоскости. Прямые остроконечные ножницы используют преимущественно для снятия швов, иногда для вскрытия абсцессов, для рассечения полых органов.

Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет состо­яние их конечной части: концы ножниц должны иметь одинаковую длину, хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Это особенно необходимо при рассечении нежных перемычек, спаек и т. д.

Р ис. 1.17. Виды ножниц: а — ножницы, изогнутые по оси (Рихтера); б — ножницы прямые остроконечные; в — ножни­цы прямые тупоконечные; г — ножницы, изо­гнутые по плоскости (Купера)

Рис. 1.18. Положение пальцев при поль­зовании ножницами

Работа ножницами может быть вполне четкой только при том условии, если хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании ножниц; ногте­вую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный — на замок (винт) (рис. 1.18). Таким образом, одна из бран-шей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо другой бранши проде­вают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью которого хирург точно на­правляет кончики ножниц и контролирует все изменения их положения.

Ножницы обладают не только режущим свойством, но, в некоторой степени, и раздавливающим, что не всегда безразлично для живых тканей. Поэтому нельзя ре­комендовать применение ножниц для рассечения более объемистых тканей: мышц, кожи с подкожной клетчаткой, паренхиматозных органов, сухожилий и т. д. Ножни-

27

иы более подходят для рассечения тонкослойных образований, например, апоневро­зов, листков брюшины, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Так же как и скальпелем, режущие движения ножницами нужно производить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание приводит к излишней травматизации тканей, образованию лишенных питания лоскутов и поэтому недопустимо.

При удалении опухолей, отделении сращений и других манипуляциях ножни­цы Купера нужно держать вогнутой поверхностью к удаляемой опухоли или высво­бождаемому органу. Потягивание за опухоль или соответствующий орган облегча­ет выявление, натяжение и последовательное пересечение всех встречающихся на пути перемычек, спаек и пр.

Хирургические иглы и иглодержатели

Хирургические иглы являются частично режущими, а главным образом колющими инструментами. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов.

В зависимости от назначения хирургические иглы бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Наиболее употребительны иглы изогнутые, с трехгран­ным режущим поперечником, а также круглые — прямые и изогнутые (кишечные). Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим рас-

Рис. 1.19. Иглодержатели и хирургические иглы:

/ — иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2— иглодержатель Троянова; 3 — иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хегара); аа — поперечное сечение режущей хирургической иглы; 66 — поперечное сечение круглой хирур­гической иглы; в — ушко хирургической иглы

щепом, позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Режущая игла со­стоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием. В настоящее время при шитье очень редко держат иглы пальцами (иногда этим приемом пользуются при употреблении прямых игл). Как правило, шьют при по­мощи специальных, прочно удерживающих иглы инструментов — иглодержате­лей. Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей и не боясь поранить пальцы.

28

При проведении хирургической иглы с нитью через ткани нить, естественно, удваивается, что усиливает травматизацию тканей. Поэтому при наложении швов на органы, травматизация которых должна быть минимальной (сердце, кровенос­ные сосуды и пр.), пользуются так называемыми атравматическими иглами. Один конец этих игл заточен, другой — имеет просвет, в который прочно завальцовыва-ют нить.

Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространен­ные — иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье) и иглодержатель с кольцевы­ми ручками (Хегара) (рис. 1.19). Преимуществом иглодержателя Матье является его большая автоматичность. При надлежащей предварительной тренировке проч­ное захватывание и быстрое отпускание иглы, достигаемое только простым сжима­нием в ладони рукоятки иглодержателя Матье, становятся актом подсознательным и поэтому весьма целесообразным.

Захватывать иглу нужно наиболее узкой частью хватательных поверхностей иглодержателя — его кончиком. Захватывание более широкой частью инстру­мента, даже при наличии продольных желобков на его щечках, вызывает полом­ку игл.

Как правило, иглу захватывают ближе к ушку (но не за ушко!) таким образом, чтобы не менее ²/з длинника иглы (считая от острия) было свободно.

Рис. 1.20. Положение кисти при пользо­вании иглодержателем: а — кисть в положении пронации; 6 — кисть в положении супинации

в

а

Рис. 1.21. Виды пинцетов:

а — анатомический; б — хирургический;

в — лапчатый

При работе иглодержателем следует помнить, что работающей частью сочетан-ного инструмента (игла + иглодержатель) является игла. Поэтому все приемы хи­рурга должны быть приспособлены к движениям именно иглы. Вкладывая иглу, острие ее надо ставить перпендикулярно к прокалываемой поверхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти: переводом ее из положения прона­ции в положение супинации (рис. 1.20). Это движение кисти должно совершаться быстро и легко. При правильном выполнении его игла проходит сквозь ткани как бы сама.

29

Совершенно обязательным дополнительным инструментом при наложении любого шва является пинцет, служащий как для удерживания прошиваемых тка­ней, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами не­допустимо.

Пинцеты

Ч аще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирур­гические и лапчатые (рис. 1.21). Различаются они в основном устройством своих хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые попереч­ные насечки, у хирургических пинце­тов — острые зубчики, у лапчатых — округлые лапки с зазубринами.

Соответственно этим особеннос­тям анатомические пинцеты приме­няют в тех случаях, когда нужно бе­режно удерживать или препарировать какую-либо нежную ткань, но не на­рушая ее целости. Поэтому анатоми­ческими пинцетами пользуются для приподнимания брюшины при ее рассечении, извлечения кишечных петель или сальника из брюшной по­лости, выделения кровеносных сосу­дов, при операциях на нервах и т. д.

б

Помимо своего прямого назначе­ ния, анатомические пинцеты могут оказаться весьма полезными и в дру­ гих случаях. Так, они очень удобны Рис. 1.22. Неправильное (а) и правильное (б) при разделении различного рода пла- держание пинцета стинчатых спаек, пленчатых наслое-

ний.

Зубчики хирургических пинцетов хорошо фиксируют захваченную ткань, но прокалывают ее, вследствие чего эти пинцеты применяют преимущественно для удерживания более грубых образований: кожи, апоневроза, мышц и др. Неред­ко перед хирургическими пинцетами имеют преимущество пинцеты лапчатые. Очень хорошо и устойчиво удерживая ткани, лапчатые пинцеты сравнительно меньше их травмируют, почему и заслуживают широкого применения, в частности, при наложении швов.

Обычная длина пинцетов около 15 см. Некоторые пинцеты, в частности анато­мические, выпускаются и большей длины (20 см и более). Такие пинцеты особен­но удобны при работе в глубине ран, в брюшной и грудной полостях, при гинеко­логических операциях и т. д. При этом руки хирурга и его помощников меньше за­слоняют операционное поле.

Пинцет -- инструмент пружинящий. Пружина его должна быть мягкой. При наличии тугой пружины во время работы теряются тонкие ощущения и, кро­ме того, быстро устает рука. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в сред­ней его части (на некоторых моделях имеются предназначенные для этого наклад­ки с поперечными бороздками). Если держать пинцет слишком близко к пружине, ткани легко выскальзывают; если держать ближе к кончику, теряется точность ма­нипуляций и тонкость ощущений.

30

Нередко приходится наблюдать, что пинцет держат в руке под ладонью (рис. 1.22). Это порочный прием. Пинцет нужно удерживать с одной стороны боль­шим пальцем, а с другой стороны — указательным и средним.

Кровоостанавливающие зажимы

Особый вид пинцетов, наличие которых обязательно почти при каждой опера­ции, — пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажимы с кре­мальерой (рис. 1.23).

Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота) и зажим с овальными губками (Пеана). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные,

Рис. 1.23. Виды кровоостанавливающих зажимов:

а — зажим с овальными губками (Пеана); б — зажим зубчатый (Кохера); в — зажим

с длинными губками без зубцов (Бильрота); г — зажим типа «москит»

но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и в нейрохирургии при­меняют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров — «москиты».

Основное внимание при отборе для операции кровоостанавливающих зажи­мов нужно обращать на исправное состояние кремальеры и носика. Зажим должен действовать мягко, но в то же время важно, чтобы зубцы кремальеры сцеплялись прочно. Хватательные части (носик) зажима должны быть пригнаны точно и быть абсолютно одинаковой длины. Только при этом условии зубчики зажима Кохера точно входят один в другой, не перекашиваются. Зажимы с малейшей неисправно­стью не следует подавать хирургу во время операции.

Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так, как это было сказано в отношении ножниц: ногтевая фаланга большого пальца — в одном кольце, та же фаланга IV или III пальца — в другом, вытянутый указательный палец — на замке (винте). Только при таком положении этого пальца можно точно нацелить зажим куда нужно.

При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по воз­можности перпендикулярно к соответствующему объекту.

Если в ране виден зияющий просвет сосуда, его можно захватывать по длинни-ку. Более крупные сосуды или еще не перерезанные захватывают поперек так, что­бы кончик инструмента слегка выступал. Если с этой целью пользуются зажимом Кохера, то такой прием обязателен — лучше, если зубчики прокалывают не сосуд, а околососудистую ткань.

При захватывании кровеносных сосудов следует стремиться к тому, чтобы в за­жим попадало по возможности меньше окружающих тканей; в противном случае

Хирург!

Сущее! ными л го вида и ножо давить меньше

Рис. 1.24. Способы затягивания лигатур:

слева — с помощью больших пальцев; справа — с помощью указательных пальцев

после наложения лигатуры в ране образуются более или менее объемистые обрыв­ки лишенной питания ткани, наличие которых отрицательно сказывается на по­следующем заживлении.

Наложенный кровоостанавливающий зажим не следует без особой надобности смещать, тянуть за него и т. д.

Особую осторожность нужно соблюдать при наложении лигатуры на захвачен­ный сосуд, его можно только слегка подтянуть кверху. Достигается это переводом зажима в более горизонтальное положение и последующим приподниманием (без смещения в стороны) носика. Это облегчает затягивание лигатуры, узел которой должен лечь под носик. При наложении одной лигатуры на два небольших рядом расположенных сосуда нужно сблизить и приподнять носики зажимов и развести ручки.

Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда первый ви­ток лигатуры затянут. Затягивают лигатуру либо двумя большими, либо двумя ука­зательными пальцами (рис. 1.24).

Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил широ­кое распространение метод диатермокоагуляции. Для этого применяют специаль­ный наконечник (электрод), который соприкасается с кровоостанавливающим за­жимом, наложенным на кровоточащий сосуд, и этим вызывает коагуляцию сдав­ленного края сосуда (см. рис. 1.28, 1.29). После этого зажимы снимают — кровоте­чение остановлено без наложения лигатур. Диатермокоагуляция значительно со­кращает время операции. Не следует применять диатермокоагуляцию в тех случа­ях, если рядом с участком, подлежащим прижиганию, расположены крупные сосу­ды или нервные стволы.

Большая осторожность требуется при выполнении операций под эфирным наркозом.

ний и, 1

пилить различи

Под

ками. О вать на

Для или ино

32

Хирургические пилы

Существует два основных вида ручных хирургических пил: пилы дуговые со съем­ными полотнами и пилы листовые (ножовки) (рис. 1.25). При работе пилой любо­го вида нужно руководствоваться советами Н. И. Пирогова: «Пилою, так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операциях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тоньше полотенце, тем меньше оно переносит давление.

Рис. 1.25. Виды хирургических пил: а — дуговая пила; б — листовая пила; в — проволочная пила; г — рукоятки для прово­лочных пил

При перепиливании костей сначала нужно сделать несколько коротких движе­ний и, только получив своего рода зарубку, давать пиле полный размах. Не следует пилить слишком быстро — полотно чрезмерно нагревается, что может быть небез­различным для живой костной ткани.

Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными рукоят­ками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно манипулиро­вать на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней челюсти).

Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндрической или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными электрическими пи-

33

ЩММЩу|^

лами. Эти пилы являются одной из составных частей «электроаппарата для обработ­ки костей», позволяющего производить на костях ряд тонких манипуляций.