15.4.3. Обнажение диафрагмального нерва

Обнажение диафрагмального нерва производят для того, чтобы посредством алко­голизации, перерезки нерва (phrenicotomia) и других приемов добиться временно­го или стойкого паралича диафрагмы на стороне операции. Это приводит к потере диафрагмой активных движений и поднятию уровня стояния ее купола с поджати-ем базальных отделов легкого. Принято также считать, что выключение большого количества содержащихся в диафрагмальном нерве симпатических волокон при­водит к улучшению трофики легочной ткани.

Показания. Выключение диафрагмального нерва как самостоятельное вмеша­тельство производится чаще всего при ранних формах заболевания туберкулезом в случае локализации поражения в базальной или прикорневой части легкого, а также при абсцессе легкого, бронхоэктазии нижней доли и некоторых других за­болеваниях.

Обезболивание. Операция производится под местной анестезией. Разрез дли­ной 6 см, параллельный ключице, проводят на 2 см выше нее, начиная от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. По рассечении покровов и подкожной

мышцы шеи

ной. Фасиик

мышцу вмес

щий попадае

ны — прито*

или перерезг

ют между hi

кнаружи. Щ

на дне кото]

ной) фасцго

проходит ди

Перед т

вом, следуе-

действителъ

ва важно га

мышцы и н

проходит в,

рис. 14.12,!

Для ал*

коголя или;

тельным бу

генерацию

Для алкого

тельно отгс

ружаюшие

рий и втол

к диафрагм

75.5. ti

Трахеотом

носится к

дать неме,

лы дыхате

Наиб<

и трахеи

травмы н

гортани и

палителы

ществам!

глотки);

предпрш

травме, г

тральног

чает бор]

ляет бол!

из дыхат

Разл

ЩИТОВЩ

перешей

388

наружному [ьцем нащу-ый бугорок, поперечных /глу, образо-л. Вкол про-

жения звездча-

ТО ПЛОСКОСТЬ

;ти и, напра-сь в том, что вора новока-ночного тре-произведена а.

дством алко-;я временно->дит к потере и с поджати-[ие большого шокон при-

ъное вмеша-губеркулезом юти легкого, ых других за-

. Разрез дли-ая от заднего и подкожной

мышцы шеи обнажают вторую фасцию с лежащей на ней наружной яремной ве­ной. Фасцию рассекают и выявляющуюся при этом грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с наружной яремной веной смещают кнутри. При этом оперирую­щий попадает в первое клетчаточное пространство, содержащее ве­ны — притоки наружной яремной вены. Их следует осторожно сместить в сторону или перерезать между двумя лигатурами. Лежащую глубже третью фасцию рассека­ют между нижним брюшком m. omohyoideus и ключицей, а мышцу оттягивают кнаружи. При этом открывается второе клетчаточное пространство, на дне которого во внутреннем углу раны видна покрытая пятой (предпозвоноч-ной) фасцией передняя лестничная мышца, по передней поверхности которой проходит диафрагмальный нерв.

Перед тем как рассечь предпозвоночную фасцию над диафрагмальным нер­вом, следует убедиться в том, что проходящий под фасцией или в толще ее нерв действительно диафрагмальный. Для точного определения диафрагмального нер­ва важно помнить, что он лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и направляется сверху вниз и снаружи внутрь, в то время как п. subclavius проходит вдоль наружного края мышцы и идет прямо вниз или кнаружи (см. рис. 14.12, 14.15).

Для алкоголизации диафрагмального нерва применяют 1—2 мл 70, 80 и 96° ал­коголя или абсолютного спирта. Чем выше крепость алкоголя, тем более продолжи­тельным будет паралич диафрагмы; 96° и абсолютный спирт вызывает стойкую де­генерацию нерва, и после такого воздействия функция нерва не восстанавливается. Для алкоголизации нерва необходимо обнажить его на протяжении 2—3 см и тща­тельно отгородить марлевыми салфетками во избежание воздействия спирта на ок­ружающие ткани. Инъекцию производит иглой в нескольких местах (под эпинев-рий и в толщу нерва) и обязательно в каудальном направлении, т. е. по направлению к диафрагме. Под воздействием спирта нерв белеет и становится ломким.

/5.5. Трахеотомия (трахеостомия)

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — от­носится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отде­лы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, вос­палительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими ве­ществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце (например, по поводу ми­трального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие облег­чает борьбу с внезапно наступающей дыхательной недостаточностью, т. к. позво­ляет более эффективно проводить кислородную терапию и облегчает отсасывание из дыхательных путей слизи, отечной жидкости и пр.

Различают два основных вида трахеотомии: 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху).

389

Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляют (рис. 15.4): однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, рас­ширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), со-

Рис. 15.4. Набор инструментов для трахеотомии:

а — тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 6 — острый крючок для удержания горта­ни и трахеи; в — расширитель трахеи; г,д,е — трахеотомическая канюля (г — в собранном виде; д, е — в разобранном)

стоящие из наружной и внутренней трубок. Для очистки канюли от слизи доста­точно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при от­сутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами.

Обезболивание должно быть, как правило, местным. Лишь у маленьких детей приходится иногда ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу. В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, т. к. чувстви-

Рис. 15.5. Bef

цы, перешее! образующая ]

1 — ЩИТОВИДН]

ек щитовидна m. stemohyoide

тельность у I

углекислоты

Положе!

валик, голо!

рируют ПрИ;

становится < нии шеи, ф( товидного х: Верхи ща вниз на J кой и повер: отклоняют 1 «белую лиц стки второй стки эти ра oidei и stert^ ля ют перся смешивать с перешеш к перстнев! го инструм<

390

:и и перешейка ослых верхнюю

тмо обычного, ой крючок, рас-размеров), со-

Рис. 15.5. Верхняя трахеотомия. I. Края раны растянуты крючками; в ране видны мыш­цы, перешеек щитовидной железы и перстневидный хрящ; четвертая шейная фасция, образующая капсулу щитовидной железы, рассечена в поперечном направлении: 1 - щитовидный хрящ (рельеф); 2 — lig. cricothyreoideum; 3 — перстневидный хрящ; 4 — переше­ек щитовидной железы, покрытый четвертой шейной фасцией; 5 — m. sternothyreoideus; 6 — т. sternohyoideus; 7— т. cricothyreoideus; 8— подъязычная кость (рельеф)

удержания горта-йбранном виде; д,

w слизи доста-случаях, когда шовке, при от-[ имеющимися

меньких детей . В экстренных 1, т. к. чувстви-

тельность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, от воздействия углекислоты, содержание которой в крови при этом значительно повышено).

Положение больного — при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии опе­рируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной ли­нии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щи­товидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хря­ща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии ли­стки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Ли­стки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohy-oidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, опреде­ляют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупо­го инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские нож-

391

Рис. 15.6. Верхняя трахео­томия. II. Перешеек щи­товидной железы отсела-рован и смещен книзу; обнажены верхние хрящи трахеи (вид сбоку): 1 — т. sternohyoideus; 2-m. sternothyreoideus; 3 — пер­стневидный хрящ; 4 -т. cricothyreoideus

Рис. 15.8. Вер

томия. IV. В июли (вид сбс

Рис. 15.7. Верхняя трахео­томия. III. Трахея фикси­рована острым крючком; начато рассечение ее хря­щей (вид сбоку)

II

ницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца тра­хеи (рис. 15.5, 15.6). Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перст­невидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтяги­вают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезви­ем кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхатель­ного горла), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани (рис. 15.7). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления -пленки.

По npei

в этом поле

гиттальной

так, чтобы

На кожу Hi

вую салфеч

кам и завяг

Ниж*

перстневщ

кой и пове

гатурами г

aponeurotii

venosus ju|

sternothyre

париеталь

чатке кот<

перевязьи

ной желез

ДВИНУТ KB'

кают 3-4

случая) XJ

мии, и ш

chiocepha

приемы i

выпадеш

примени¹

Даль

трубки. (

ные сро*

Пер(

нормаль

канюли"

ется.

392

. 15.6. Верхняя трахео-ия. II. Перешеек щи-йдной железы отсепа-ан и смещен книзу; ржены верхние хрящи ши (вид сбоку):

т. sternohyoideus; 2 — ternothyreoideus; 3 — пер-шидный хрящ; 4 ricothyreoideus

Рис. 15.8. Верхняя трахео­томия. IV. Введение ка­нюли (вид сбоку)

15.7. Верхняя трахео-ия. III. Трахея фикси-ща острым крючком; 1то рассечение ее хря-: (вид сбоку)

его сзади, от трахеи верхние кольца тра-«рующий фиксирует ггь рассечение трахеи крючком дугу перст-otracheale или lig. помощник подтяги-[ый скальпель лезви-алец сбоку от лезвия left стенки дыхатель-i нож от перешейка иание на некоторое -ш кашель, во время 13НОГО воспаления —

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в са­гиттальной плоскости (рис. 15.8). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марле­вую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее уш­кам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между ли­гатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium inter-aponeuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клет­чатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовид­ной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть ото­двинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассе­кают 3—4-й (5-й) или 4—5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеото­мии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus bra-chiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различ­ные сроки.

Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрыва­ется.

393

Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие:

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может по­ влечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспираци- онную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмбо­ лии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диа­ метру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции мо­ жет быть причиной подкожной эмфиземы.

4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка тра­ хеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подсли- зистую ткань; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомендуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами.

В тех случаях острой асфиксии, когда ожидается в дальнейшем стойкое сужение гортани и боль­ной обречен на всю жизнь дышать через канюлю (паралич возвратного нерва, тяжелые травмы гор­тани, анкилоз черпаловидных хрящей, послетифозные перихондриты гортани и пр.), трахеотомия должна быть по возможности заменена другим вариантом горлосечения — крикотрахеостомией (Я. С. Бокштейн). Такой вид горлосечения не только предупреждает именуемый в этих случаях до­полнительный рубцовый стеноз в области трахеотомического отверстия и дуги перстневидного хря­ща, но и дает возможность больному не пользоваться трубкой и свободно дышать через стому.

В тех случаях, когда трахеотомию производят для удаления инородного тела, от­верстие в трахее закрывают после операции путем сшивания колец по Краснобаеву.

Для этого еще перед горлосечением круглой кишечной иглой через надхрящ­ницу проводят длинные тонкие шелковые нити, которые вначале служат держал­ками для разведения краев трахеи.

Петлю каждого шва захватывают пинцетом, чтобы нити не мешали проведе­нию бронхоскопа. После удаления инородного тела концы нитей сшивают, соеди­няя этим края рассеченных колец трахеи.