15.3.2. Перевязка a. Carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и арте-риовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим за­жимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операци­ях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с т. ото-hyoideus, т. е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обна­жают передний край m. sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножни­цы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В ниж­нем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-клю-чично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутрен­ней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой поло­сы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри (см. рис. 15.2). Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Послед­нюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травми­ровать инструментами п. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь арте­рию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0—1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis пере­вязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии разви­вается за счет анастомозов, существующих между: 1) системами правой и левой на­ружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores); 2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; 3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. verte-

385

bralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и 4) ветвями ключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a. ophthalmica (из a. carotis interna) и a. carotis externa на стороне one] (см. рис. 12.3 и 12.16).

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, с: к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности (по от Великой Отечественной войны примерно 30%), если перевязка общей соннойа)! терии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в сис­теме виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная ci стя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операщ придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка км| латералей).