14.5.3. Еиубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади грудино-ключич-но-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевид-ных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже — trigonum scalenovertebrale.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m. scalenus anterior сзади, mm. sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и снугри, m. sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестнич­ной мышцей находится spatium mterscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.

В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v. jugularis inferi­or, n. vagus и начальный отдел a. carotis communis. В самом нижнем отделе проме­жутка находится v. subclavia, сливающаяся с v. jugularis interna; место слияния обо­значается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В предлестничном промежутке находится также n. phrenicus, топографию его см. ниже.

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена (см. рис. 14.8), кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой — duc-tus lymphaticus dexter.

Топография диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) возни­кает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влага­лище m. sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредствен­но впереди нерва находится m. omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпере­ди — вторая фасция и m. sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление — сверху вниз и снаружи кнутри — и переходит в переднее средостение между под­ключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Вы­ше ключицы нерв пересекает поперек аа. transversa colli и suprascapularis.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Ему соответст­вует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично-со­сковой области.

373

г г

Рис. 14.13. Spatium antescalermm и trigonum scalenovertebrale (частично по Hafftit, и Jeanneney):

A: I — v. facialis; 2 — m. thyreohyoideus; 3, 24 — m. omohyoideus; 4 — m. sternohyoideus; 5-\™ thyreoidea superior; 6— a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus; 7— gl. thyreoidea с пирами­дальным отростком; 5— m. longus capitis; 9— m. longus colli; 10 — ganglion cervicale mediumtrunci sympathici; // — gl. parathyreoidea inferior; 12— a. thyreoidea inferior; 13— а. и v. vertebralis; /4-n. laryngeus recurrens; /5— oesophagus; 16— trachea; 17— mm. sternohyoideus и sternothyreoideus; 18-a. carotis communis и n. vagus; /9— a. subclavia и ansa subclavia; 20— truncus thyreocervicalis; 21-i jugularis interna; 22 — a. suprascapularis; 23 — m. scalenus anterior; 25 — a. cervicalis superficial; 26-fascia prevertebralis; 27 — n. phrenicus и a. cervicalis ascendens; 28— m. sternocleidomastoideus Б: 1 — plexus brachialis; 2 — шассеньяков бугорок (на поперечном отростке VI шейного позвонка); 3 — ganglion cervicale medium trunci sympathici; 4 — предгортанные мышцы; 5 — gl. thyreoidea; 6-ganglion stellatum; 7— пищевод и a. thyreoidea inferior; 8— a. subclavia и a. vertebralis; 9— tracheaiin. I laryngeus recurrens; 10— a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus; 11 — a. thoracica interna ии phrenicus; 12— связки, фиксирующие купол плевры к позвоночнику и I ребру (рассечены); 13-купол плевры; 14— m. omohyoideus; /5— a. transversa colli; 16— a. cervicalis profunda

Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной — длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходя­щими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и про­межуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией (рис. 14.13).

374

i no Hafferl

ideus; 5 — v. вас пирами-tedium trunci iralis; 14— n. eoideus; 18 — icalis; 21 — v. rficialis; 26 — lideus

Ь позвонка); jreoidea; 6 — - trachea и п. ;a interna и п. :чены); 13 —

естничная xn плевры, а является

[ с отходя-иий и про-•аются под

Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к ку­полу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, иервы и мышцы (грудино-ключично-сосковая, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нер­вами на правой и левой стороне различны.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Меж-iy венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв — ближе к срединной ли­нии, диафрагмальный — кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subdavia n. sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phrenicus — снаружи, ansasubclavia — между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз уместаотхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н. И. Пирогов).

От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой части дуги подключичной артерии отходит a. vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между т. scalenus anterior и т. longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шей­ного позвонка.

Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, раз­деляющийся на 4 ветви: аа. thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superfi-cialis и suprascapularis. Из них a. tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая распо­ложенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную ар­терию. A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus ante­rior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад вкосопоперечном направлении.

От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a. thoracica interna.

Топография шейной части грудного протока. Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и началь­ным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка duc-tusthortacicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежа­щую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток при­легает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключич­ной артерии, звездчатого угла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосу­дисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) остается кпереди от грудного протока, a n. phrenicus рас­полагается, как правило, позади дуги протока или его устья (рис. 14.14).

Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лим­фы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие не­скольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним усть­ем, чаще всего — в левую внутреннюю яремную вену, реже — в левый венозный угол.

375

f fff

L

Рис. 14.14. Топография шейного отдела грудного лимфатического протока (по Haffer, с изменениям^, 1 — nodi lymphatic! cervical» profundi; 2— m. scalenus medius;

3 — а. и v. cervicalis superficialis;

4 - - truncus jugularis; 5 -i m. scalenus anterior; 6 — plexus brachialis; 7 — m. omohyoideus; <!? — а. и w. transversae colli; 9- a. subclavia; 10 — лимфатичес­ кий узел Труазье; 11 — truncus subclavius; 12 — a. suprascapu- laris; 13, 19— a. carotis commnnis n. vagus, v. jugularis interna; Ц\ 21 — m. sternocleidomastoideus;

15. — truncus thyreocervicalis;

16. — ductus thoracicus; П-•• n. phrenicus и a. cervicalis ада- dens; 18 — a. thyreoidea inferior и v. vertebralis; 20 — mm. ster- nohyoideus и sternothyreoideus