14.4.2. Подподъязычная область (regio infrahyoidea)

Область отграничена сверху горизонтальной линией, проводимой на уровне подъ­язычной кости, снизу — вырезкой грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.

Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму треугольника с основанием внизу.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы: w. jugulares anteriores идут вдоль передних краев грудино-ключично-со-сковых мышц, a v. mediana colli — по срединной линии; кожные нервы являются ветвями п. transversus colli (n. cutaneus colli — BNA), имеющими почти поперечное направление.

Позади второй фасции и надгрудинного клетчаточного промежутка находится третья фасция, образующая влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Мышцы образуют два слоя: в поверхно­стном находится медиально m. sternohyoideus (длинная и узкая), а латерально — верх­нее брюшко m. omohyoideus. Во втором слое лежит m. sternothyreoideus (более широ­кая, чем т. sternohyoideus), а выше нее — т. thyreoohyideus. Все четыре мышцы иннер-вируются шейным сплетением, посылающим к ним свои ветви через ansa cervicalis.

Под названными мышцами находятся париетальный листок fascia endocervi-calis, spatium previscerale и висцеральный листок фасции. Под последним распола­гаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железа­ми), глотка, пищевод.

14.4.2.1. Гортань

Скелет гортани (larynx) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над пе­редней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Последний свя­зан с подъязычной костью перепонкой — membrana hyothyreoidea; от перстневид­ного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной желе­зе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половина перст­невидного хряща — его дуга.

Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до ниж­него края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка. К старости она опускается книзу, ее нижняя граница находится на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной же­лезы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая обо­лочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани (рис. 14.6). Верх­ними своими отделами (именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие — vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) сред­ний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica) (рис. 14.7).

Рис. 14.6. Tonoi

/ — sinus petrosus 5 — septum nasi; 6 10 — torus levatoril velum palatinum; I 16— radix linguae; стенка глотки; 21 aditus laryngis; 27^J oralis pharyngis; 3i заднее брюшко ш скими цифрами О

На фронт! рис. 14.7). Bed

ТИННЫМ ГОЛОС1

часть верхнего

граничивают: i

с боков — plic:

тинными голо

(Морганьи) —

чивается слеп:

Гортань of

в зависимом!

нов (наприме]

лове и открыт

360

ia уровне подъ->аями грудино-

:ожная мышца у треугольника

остные вены •ключично-со-грвы являются ти поперечное

утка находится Йк называемых sternohyoideus, оя: в поверхно-эально — верх-S (более широ-лышцы иннер-nsa cervicalis. scia endocervi-ршм распола-#ыми железа-

S 7

•'

¹ i •

jf / TErffi .. ' ' ' '• лЗЧ

лета является онка. Над пе-эследний свя-г перстневид-ideum.

видной желе-товина перст-

юнка до ниж-юстигающего ютигая своим sy, ее нижняя иь прикрыта говидной же-изистая обо-:. 14.6). Верх-тигает корня

— vestibulum isok; 2) сред-

положению )дсвязочным

Рис. 14.6. Топография полости глотки (по Rauber—Kopsch, с изменениями)'. 1- sinus petrosus superior; 2 — sinus sigmoideus; 3 — bulbus v. jugularis superior; 4 — tonsilla pharyngea; 5—septum nasi; 6—хрящ основания черепа; 7—choana; 8—sinus petrosus inferior; 9—torus tubarius; 10- torus levatorius (так в PNA обозначается возвышение, образованное m. levator veli palatini); 11 — velum palatinum; 12— uvula; 13 — arcus palatopharyngeus; 14 — tonsilla palatina; 15 — нижняя челюсть; 16-radix linguae; 17— epiglottis; 18— plica aryepiglottica; 19— incisura interarytenoidea; 20— передняя стенка глотки; 21 — gl. thyreoidea; 22, 24 — пищевод; 23 — трахея; 25 — pars laryngea pharyngis; 26 — aditus laryngis; 27— recessus piriformis; 28— plica pharyngoepiglottica; 29 — gl. submandibularis; 30 — pars oralis pharyngis; 31 — m. stylohyoideus; 32 — m. pterygoideus medialis; 33 — pars nasalis pharyngis; 34 — заднее брюшко m. digastricus; 35— gl. parotis; 36— recessus pharyngeus; 37— processus mastoideus. Рим­скими цифрами обозначены черепно-мозговые нервы (между п. VII п. VIII — intermedius)

На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных часов (см. рис. 14.7). Вверху она напоминает воронку, суживающуюся по направлению к ис­тинным голосовым связкам, книзу от которых начинается расширение. Начальная часть верхнего отдела гортани называется входом в гортань (aditus laryngis). Его от­граничивают: спереди — надгортанник, сзади — верхушки черпаловидных хрящей, с боков — plicae aryepiglotticae. На боковых стенках гортани между ложными и ис­тинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) — ventriculi laryngis, полость которых распространяется кверху и закан­чивается слепым мешочком — gacculus laryngis.

Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное положение в зависимости от движений головы, функционального состояния смежных орга­нов (например, глотки), положения языка. Так, при резко запрокинутой кзади го­лове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонталь-

361

но и закрывает вход в гортань. При высунутом языке гортань поднимается, надгор-1 танник принимает положение, близкое к вертикальному, вход в гортань открыт, I

Изложенные факты, впервые точно установленные Н. И. Пироговым, имени большое значение при проведении интратрахеального наркоза, бронхографии! и других мероприятиях.

s

И сточник кровоснабжения гортани — ветви верхних и нижних щито-1 видных артерий. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатически-1 го и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и ши-1 ний гортанные нервы (tm. laryngei superior et infe-пот), причем нижний является конечной ветвью возвратного нерва — п. laryngeus recurrens. Верх­ний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом гортани и иннервирует

Рис. 14.7. Отделы полости гортани на сагиттальном (А) и фронтальном (Б) разрезах: А (с использованием атласа Braune; полусхематично): / — верхний отдел полости гортани (вестибу­лярный); 2— средний отдел (связочный); 3— нижний отдел (подсвязочное пространство); 4-пище­вод; 5 — spatium prevertebrale; 6 — fascia prevertebralis; 7—трахея; 8 — клетчатка переднего средосте­ния; 9— truncus brachiocephalicus (a. anonyma — BNA); 10— v. brachiocephalica dextra; // — gl. (hymns; 12— nodi lymphatic! mediastinales anteriores; 13— arcus venosusjuguli; 14 — вторая фасция шеи; 15-третья фасция шеи; 16— париетальный листок четвертой фасции шеи и щитовидная железа с фаси-альным футляром, образованным висцеральным листком четвертой фасции; /7— spatium previsceale; 18— m. sternothyreoideus; 19— перстневидный хрящ; 20— plica vocalis; 21— щитовидный хрящ; 22-plica ventricularis; 23 — m. thyreohyoideus; 24 — надгортанный хрящ; 25 — подъязычная кость Б (из атласа Р. Д. Синельникова): 1 — vestibulum laryngis; 2 — epiglottis; 3 — membrana thyreohyoidea; 4— cartilago thyreoidea; 5—plica ventricularis; 6— ventriculus laryngis; 7— plica vocalis; 8— m. vocalis; 9-gl. thyreoidea; 10— m. cricoihyreo/deus; //—cartilago cricoidea; 12— rima glottidis; 13 — cavum laryngis

362

щнимается, надгор-в гортань открыт. Пироговым, имеют :оза, бронхографии

[ИХ И НИЖНИХ ЩИТО-

1ями симпатическо-тся верхний и ниж-I

\ \ "4

ном (Б) разрезах: ости гортани (вестибу-остранство); 4— пище-та переднего средосте-: dextra; 11 — gl. thymus; >рая фасция шеи; /5 — жцная железа с фасци-7— spatium previscerale; итовидныйхрящ; 22 — иычная кость lembrana thyreohyoidea; calis; 8— т. vocalis; 9— is; 13 — cavum laryngis

слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани и перстне-щитовидную мышцу; все остальные мышцы гортани иннервирует нижний гортанный нерв -преимущественно двигательный, он иннервирует также слизистую оболочку ниж­него отдела гортани и голосовые связки.

Лимфоотток от гортани происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Для части сосудов подсвязочного пространства узлами пер­вого этапа являются предгортанные, предтрахеальные и паратрахеальные.

14.4.2.2. Трахея (шейная часть)

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной ча­сти насчитывается 6—8 хрящевых колец. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудиной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.

Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного дис­ка VI—VII шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади — уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудно­го позвонка.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков — ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное про­странство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верх­нем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырез­ки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преимуще­ственно нижними щитовидными артериями, иннервация — возвратными нер­вами.

14.4.2.3. Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс (рис. 14.8, 14.9).

Примерно в Уз случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка пирамидального отростка в виде добавочной доли железы lobus pyramidalis. По­следняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы. Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пла­стинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в ко­торой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной сторо­ны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают к тра­хее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает п. laryngeus reccurrens (см. рис 14.8).

363

Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две низшие щито­видные артерии, в 12% случаев — еще и a. thyreoidea ima, которую Н. И. Пирога называл пятой щитовидной артерией. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей — внугриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеор-ганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и при­лежащих мышц). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и пере­шейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar), возникают w. thyreoideae inferiores et imae; w. imae расположены впереди трахеи и впадают в v. brachiocephalica sinistra (см. рис. 14.8).

/5

Рис. 14.8. Сосуды передней области шеи и переднего средостения (по Sobotta, с измене­ниями):

I — plexus venosus thyreoideus impar и w. thyreoideae inferiores; 2 — a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus; 3 — m. trapezius; 4— m. scalenus anterior; 5— plexus brachialis; 6— а. и v. axillaris; 7, 23 — w. thyreoideae imae; 8 — truncus brachiocephalicus; 9 — n. laryngeus recurrens; 10 — n. vagus;

II — aorta ascendens; 12 — перикард; 13 — auricula sinistra; 14 — ветви ramus interventricularis anteri­ or (ramus descendens anterior — BNA) a. coronariae cordis sinistrae; 15 — truncus pulmonalis; 16-a. coronaria cordis dextra; 17— auricula dextra; 18— v. cava superior; 19— венозный угол. Пироговаш brachiocephalica dextra; 20 — v. subclavia; 21 — n. vagus и n. laryngeus recurrens; 22— a. subclavia; 24- v. jugularis interna; 25 — v. jugularis externa; 26 — а. и v. thyrecidea superior

364

28

ei, sternothyreoidei

две низшие щито-iyro H. И. Пирогов пезы образуют две артерий) и внеор-ани, трахеи и при-вых долей и пере-thyreoideus impar), 1ы впереди трахеи

г 10

по Sobotta, с измене-

i communis, v. jugularis ills; б— а. и v. axillaris; currens; 10— n. vagus; nterventricularis anteri-:us pulmonalis; 16 — a. ий угол. Пирогова и v. 22— a. subclavia; 24 —

Рис. 14.9. Задняя стенка глотки, сосуды и нервы заглоточного и окологлоточного про­странства (по Lanz и Wachsmutch, с изменениями)'.

1 — fascia pharyngobasilaris; 2 — m. constrictor pharyngis superior; 3 — m. constrictor pharyngius medius; 4— a. pharyngea ascendens; 5 — верхний шейный узел симпатического нерва; 6 — второй шейный нерв; 7— n. laryngeus superior и его ветви; 8— внутренняя; 9— наружная; 10— большой рожок подъ­язычной кости; 11, 21 и 27— n. vagus; 12 — plexus venosus pharyngeus; 13 — шейный симпатический ствол (в данном случае средний шейный узел отсутствует); 14 — верхний сердечный нерв с гангли-озным включением; 15 — правая доля щитовидной железы; 16 — паратрахеальные лимфатические узлы; 17— нижний шейный симпатический узел; 18— первый грудной симпатический узел; 19, 26— n. laryngeus recurrens; 20 — trachea; 22 — v. cava superior; 23 — oesophagus; 24 — aorta descendens; 25 — ductus thoracicus; 28 — а. и v. subclavia; 29 — a. thyreoidea inferior; 30, 31 — gl. parathyreoidea; 32 — m. constrictor pharyngis inferior; 33 — a. thyreoidea superior; 34 — a. carotis externa; 35 — a. lingualis; 36—a. facialis; 37 — a. pharyngea ascendens; 38— a. carotis interna; 39 — n. accessorius; 40 — m. sternocleido-mastoideus; 41 — n. laryngeus superior; 42 — глоточные ветви блуждающего нерва; 43 — заднее брюш­ко m. digastricus; 44 — a. occipitalis; 45 — v. jugularis interna; 46 — ganglion nodosum n. vagi

Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатическо­го ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего по- j люса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию, располага­ясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение п. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (эпителиальные тельца) - - glandulae parathyreoideae — обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне соб­ственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагали- I щем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны (см. j рис. 14.9). При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидно- I го хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовид- I ной железы, нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви I железе, или на 1,5—2,0 см выше нижнего полюса боковой доли.