
- •Глава 1. Общие вопросы
- •1.1. Понятие о хирургической операции
- •1.2. Подготовка рук хирурга и операционного поля
- •1.3. Обезболивание
- •1.3.1. Наркоз
- •1.3.1.1. Эндотрахеальный наркоз
- •1.3.2. Местная анестезия
- •1.3.2.1. Спинномозговая анестезия
- •1.3.2.2. Перидуральная анестезия
- •1.3.2,2.1. Сакральная анестезия
- •1.3.3. Внутрикостная анестезия
- •1.4. Основные хирургические инструменты и правила пользования ими
- •1.4.1. Хирургические инструменты
- •1.4.2. Разъединение тканей
- •1.4.3. Соединение тканей
- •7.7. Вскрытие вены (venesectio)
- •1.7.1. Внутриартериальные вливания
- •1.8. Пластические операции на коже
- •1.8.1. Замещение дефектов кожи местными тканями
- •1.8.2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке
- •1.8.3. Свободная пересадка кожи
- •Глава 12. Топографическая анатомии! головы I
- •12.2. Мозговой отдел головы
- •12.2.1. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis)
- •12.2.2. Височная область
- •12.2.3. Схема черепно-мозговой топографии
- •12.2.4. Область сосцевидного отростка (regio mastoidea)
- •12.3. Внутреннее основание черепа
- •12.3.1. Топография передней черепной ямки
- •12.3.2. Того
- •12.3.2. Топография средней черепной ямки
- •12.3.3. Топография задней черепной ямки
- •12.4. Топография головного мозга
- •12.4.1. Оболочки головного мозга
- •12.4.1.1. Твердая мозговая оболочка
- •12.4.1.1.1. Пазухи твердой мозговой оболочки
- •12.4.2. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны I
- •12.4.3. Основные борозды и извилины головного мозга
- •12.4.4. Кровоснабжение головного мозга
- •72.5. Лицевой отдел головы
- •12.5.1. Общие данные
- •1Я состоит из
- •12.5.2. Области л1 12.5.2.1. Область гла;
- •12.5.3. Глубокая клетчатка лица, флегмоны
- •12.6. Некоторые особенности строения и топографии черепа и его содержимого
- •Глава 13. Операции на черепе и головном мозге
- •13.1. Диагностические нейрохирургические операции
- •13.1.1. Прокол большой затылочной цистерны (субокципитальная пункция)
- •13.1.2. Пункция желудочков мозга (вентрикулопункция)
- •13.1.2.2. Пункция заднего рога бокового желудочка мозга
- •13.2. Основные хирургические вмешательства на черепе и мозге
- •13.2.1. Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран
- •13.2.2. Остановка кровотечения из венозных пазух
- •13.2.2.2. Перевязка верхнего сагиттального синуса
- •13.2.2.3. Перевязка a. Meningea media
- •13.2.3. Общие принципы трепанации свода черепа
- •13.2.4. Техника костнопластической трепанации черепа
- •13.2.5. Декомпрессивная трепанация черепа
- •13.2.6. Трепанация задней черепной ямки
- •13.2.7. Особенности техники удаления опухолей головного мозга
- •13.2.8. Закрытие дефектов черепа
- •13.2.9. Операции при абсцессах мозга
- •13.2.9.1. Пункция абсцессов мозга
- •13.2.9.2. Дренирование или открытый способ лечения абсцессов
- •13.2.9.3. Удаление абсцесса мозга с капсулой
- •13.2.10. Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia, mastoidotomia)
- •13.3. Операции на лицевом отделе головы 13.3.1. Разрезы на лице при гнойных процессах
- •13.3.2. Восстаю
- •13.3.2.1. Пересад
- •13.3.2. Восстановительные операции при параличах лицевого нерва
- •13.3.2.2. Пересадка лоскута височной мышцы к углу глаза
- •Глава 14. Т( ai
- •Глава 14. Топографическая анатомия шеи
- •14.1. Общие данные
- •14.1.3. Подразделение на области
- •14.2. Фасции шеи
- •14.3. Клетчаточные пространства шеи
- •14.4. Области шеи
- •14.4.1. Надподъязычная область (regio suprahyoidea)
- •14.4.1.1. Топогра
- •16Люстной
- •14.4.2. Подподъязычная область (regio infrahyoidea)
- •14.4.2.1. Гортань
- •14.4.2.4. Глотка
- •14.4.2.5. Пипм
- •14.5. Груд (regi
- •14.4.2.5. Пищевод (шейная часть)
- •14,5. Грудино-ключично-сосковая область (regio sternocleidomastoidea)
- •14.5.1. Топография сонного треугольника
- •14.5.2. Топография симпатического нерва
- •14.5.3. Еиубокие межмышечные промежутки
- •14.5.4. Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale)
- •14.6. Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи
- •14.7. Кисты и свищи шеи
- •Глава 15. Операции на шее
- •15.1. Разрезы
- •15.2. Операции при абсцессах и флегмонах шеи
- •15.3. Перевязка шейных артерий
- •15.3.1. Перевязка a. Lingualis
- •15.3.2. Перевя
- •15.3.2. Перевязка a. Carotis communis
- •15.3.3. Перевязка a. Carotis externa
- •15.4. Блокада нервов на шее
- •15.4.1. Ваго-симпатическая блокада по а. В. Вишневскому
- •15.4.2. Блокада звездчатого узла
- •15.4.3. Обнажение диафрагмального нерва
- •15.5.1. Трахеостомия для применения аппаратного дыхания
- •15.6. Оперш
- •15.6. Операции на шейном отделе пищевода
- •75.7. Операции на щитовидной железе
- •15.8. Опер
- •15.8. Операции при кривошее
14.4. Области шеи
14.4.1. Надподъязычная область (regio suprahyoidea)
Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков — передними краями грудино-клю-чично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел - непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.
Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько по-
верхностных под ная ветвь лицево] мышцу и рассып:
Вторая фасщ челюсти и перед] ется, отдает вглу< от ложа околоуш крывает передне)
В непарномi располагается не Мышцы, лежа Самый поверхно лежат mm. mylot hyoidei, глубже « и слизистая обол
Под второй ( ющие образован и нервы.
14.4.1.1. Топогра
Топография подч<
ты два понятия,: и капсула ее. ВД окружающих жел редь покрытые <| сулой железы на! и капсула желез!
и-
Л
20-IS
!f
IS 14-
Рис. 14.4. Подче* / — glandula submai masseter; 4 — fascia BNA); 7—v. subme зующая влагалище jugularis anterior, 14 v. Hngualis; 18 — n. ция шеи, образую!
356
нетчаткой дру-
>ralis находится оно сообщает-Шафрагмы. пика с каждой 'и (s р a t i u m ржит клетчат-изу переходит
ого треу-фасции в на-юльшого тре-яичено влага-шдной мыш-шогочислен-очицы пятую пространстве ческие узлы, ну из задне-транство со-sa scapulae -сгнои ямки.
треугольни-
)й фасцией гетение и по стого влага-
яубокое ос-ВДу шейны-В нем зало-
' СТВОЛ СИМ-
цолжением через тело цино-клю-тдел — не-^брюшных одчелюст-
16Люстной
;е подкож-шзу вверх ней и вто-олько по-
верхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходит шейная ветвь лицевого нерва и ветви п. cutaneus colli. Последние прободают подкожную мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке.
Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе подчелюстной железы от ложа околоушной (см. рис. 14.3). Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу.
В непарном подподбородочном отделе области под второй фасцией располагается-несколько (часто один) подподбородочных лимфатических узлов. Мышцы, лежащие под второй фасцией, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки mm. digastrici. Глубже лежат mm. mylohyoidei. Еще ближе ко дну ротовой полости находятся mm. genio-hyoidei, глубже которых располагаются mm. genioglossi. Далее следуют клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.
Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.
14.4.1.1. Топография подчелюстного треугольника
$ 7 g
!3
Топография подчелюстной железы (рис. 14.4). В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода подстилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподъязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу
Рис. 14.4. Подчелюстная железа и ее капсула (частично по Lanz и Wachsmuth)'. /-glandulasubmandibularis(gl. submaxillaris — BNA); 2,6— nodi lymphatici submandibulares; 3— m. masseter; 4 — fascia parotideon asseterica; 5 — a. u v. facialis (a. maxillaris externa и v. facialis anterior — BNA); 7— v. submentalis; 8— нижняя челюсть; 9— m. platysma; 10— первая шейная фасция, образующая влагалище m. platysma; 11 — m. mylohyoideus; 12 — переднее брюшко m. digastricus; 13 — v. jugularis anterior, 14— большой рожок подъязычной кости; 15— m. hyoglossus; 16— a. lingualis; 17— v. lingualis; 18— n. hypoglossus; 19— a. facialis; 20— заднее брюшко m. digastricus; 21 — вторая фасция шеи, образующая капсулу подчелюстной железы; 22 — m. stylohyoideus
357
26
ч iff'2m
Рис. 14.5. Глубокие слои подчелюстной области. Часть нижней челюсти удалена: 1 — a. occipitalis; 2— заднее брюшко m. digastricus и a. pharyngea ascendens; 3— in. stylopharyngeus; 4— т. stylohyoideus и gl. parotis; 5— m. constrictor pharyngis superior; 6—a. facialis; 7— m. styloglos-1 sus; 8— n. lingualis и ganglion submandibulare (g. submaxillare — BNA); 9— ductus submandibularisfi I submaxilaris— BNA); 10 — часть gl. submandibularis и ее добавочный отросток; // — m. platysma; I 12—m. longitudinalis inferior (linguae); 13— a. profunda linguae; 14— a. sublingualis; 15 — m. genioglos- I sus; 16— m. mylohyoideus; 17— переднее брюшко m. digastrieus; 18— raphe m. mylohyoidei; W-Я hyoglossus; 20— подъязычная кость и сухожилие m. stylohyoideus; 21 — membrana thyreohyoideamit I sternohyoideus; 22— m. omohyoideus; 23— m. thyreohyoideus; 24— membrana thyreohyoidea; 25-t thyreoidea superior; 26— a. carotis communis; 27— v. jugularis interna; 28— m. scalenus anterior; 29-n. vagus; 30 — a. carotis externa; 31 — a. carotis interna; 32 — m. constrictor pharyngis inferior; .У-яЯ constrictor pharyngis medius и a. lingualis; 34— truncus sympathicus cervicalis (оттянут ниткой кнару- I жи); 35 — п. laryngeus superior; 36 — III шейный нерв и соединительная ветвь C,-Cj, 37-п. hypoglossus; 38— v. jugularis interna и п. accessorius
и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью. Строение ложа подчелюстной железы показано на рис. 14.5.
Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea mylohyoidea mandibulae.
Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются (см. рис. 14.4).
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушно-жевательной фасции.
358
17
18
рми и костью. Стро-
k на два листка: по-i прикрепляющийся ее внутреннюю по-iibulae.
: прилежит непосред-ю железа покоится на [ второй фасции, знаку. Внизу на уровне (см. рис. 14.4). ! отдавая в глубь же-евательной фасции.
Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти, как уже было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой (см. рис. 14.3), благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего полюса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.
Вокруг железы, преимущественно по верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.
Выводной проток железы (ductus submandibularis) вместе с добавочным отростком ее уходит под m. mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m. hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит п. hypoglossus (двигательный нерв языка) в сопровождении v. lingualis (нерв чаще располагается выше вены, реже — ниже), а выше протока п. lingualis (чувствительный нерв языка) (см. рис. 14.5).
Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы (см. рис. 14.5).
Мышц ы. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylohy-oideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mm. mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно.
Mm. mylohyoidei, правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта.
Между линией прикрепления m. mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем — проходят п. mylohyoideus (ветвь п. alveolaris inferior), иннер-вирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v. submen-talis; здесь же находятся 1 —2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят v. lingualis, n. hypoglossus, ductus submandibularis n. lingualis (см. рис. 14.5), по внутренней (глубокой) — a. lingualis.
Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия. Она начинается от наружной сонной артерии, проходит вверх и вперед под m. stylohyoideus и заднее брюшко т. digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края m. masseter, направляется на лицо. Лицевая вена идет в том направлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы.
Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогов а; верхней границей его является n. hypoglossus, нижней — промежуточное сухожилие т. digastricus, передней — свободный край т. mylohyoideus (см. рис. 14.5, 14.11). Дном треугольника является m. hyoglossus; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нее язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.
359