1.3.1.1. Эндотрахеальный наркоз

Из всех способов ингаляционного наркоза эндотрахеальный в наибольшей степе­ни устраняет возможность нарушения свободной проходимости верхних дыхатель­ных путей от ларингоспазма, аспирации рвотных масс, а также создает наилучшие условия для проведения управляемого дыхания. При эндотрахеальном наркозе па­ры наркотического вещества поступают непосредственно в легкие через трубку, проведенную в трахею.

Для выполнения эндотрахеального наркоза необходимо следующее оснащение и оборудование: современный наркозный аппарат (рис. 1.4), эндотрахеальные трубки без манжетки и трубки с раздувной манжеткой (рис. 1.5), проводники или мандрены для них, щипцы Мэгилла для захватывания трубок, переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой, межзубные рас­порки, роторасширитель, ларингоскоп, бронхоскоп, вакуум-аппарат для отсасы­вания секрета из трахеи и бронхов.

Техника интубации. Методом выбора введения трубки в трахею в настоящее время является проведение ее через рот под контролем ларингоскопа (прибор, позволяющий осматривать гортань через рот) (рис. 1.6). Реже трубку вводят вслепую — через нос.

Наиболее целесообразно проводить интубацию трахеи под поверхностным внутривенным барбитуровым наркозом в сочетании с мышечными релаксантами короткого действия (дитилин и его аналоги). До введения дитилина дают вводный наркоз (лучше гексеналом или тиопентал-натрием, реже — эфиром или закисью азота). Как только достигается поверхностный наркоз, легкие насыщаются кисло­родом 3-5 мин, в вену вводят 30-60 мг дитилина; через 30 с наступает расслабле­ние мускулатуры, продолжающееся 4—7 мин.

Для осуществления интубации весьма важным является положение головы и шеи больного. Голову необходимо откинуть кзади, чтобы ось рта приближалась к оси гортани — классическое положение для интубации трахеи по Джексону. Луч­шие условия для интубации создаются при использовании «улучшенного положе­ния Джексона»: голова приподнята на подушке высотой 12—14 см и откинута кза­ди, при этом оси рта и трахеи почти совпадают (рис. 1.7).

Ларингоскоп вводят по средней линии. По мере продвижения ларингоскопа в глубь полости рта и к корню языка становится виден язычок, затем надгортан-

17

Рис. 1.4. Наркозный аппарат «УНАП-2»

Рис. 1.5. Трубки с раздувными манжетами разных размеров

Рис. 1.6. П-образный ларингоскоп (вверху — в собранном виде; внизу — разобран на составные части)

ник. Конец клинка ларингоскопа под­водят к надгортаннику и последний от­давливают кпереди, к корню языка. При этом становится видна голосовая щель. Глотку, гортань и голосовую щель в большинстве случаев опрыскивают местным анестетиком — 1 % дикаином и 5% ксилокаином. Затем в голосовую щель без особых затруднений под кон­тролем зрения проводят эндотрахеаль-ную трубку (рис. 1.8).

Как только трубка введена в трахею, полость глотки тампонируют влажным широким бинтом, чтобы воздух не по­падал в пищевод. Для предупреждения аспирации слизи в дыхательные пути, а также в целях предотвращения выхода наркотической смеси в щель между эн-дотрахеальной трубкой и трахеей при­меняют специальные трубки с раздув­ными манжетами. Накачиванием воз­духа в манжету создается герметизация трахеобронхиального дерева. Закончив интубацию, соединяют эндотрахеаль-ную трубку со шлангом наркозного ап­парата.

Для введения трубки через нос больному придают горизонтальное по­ложение с откинутой головой. В одну из ноздрей вводят гладкую эндотрахеаль-ную трубку вглубь, до задней стенки глотки или до надгортанника. Трубку перед использованием смазывают на ²/з ее длины глицерином или глицери­ном с кокаином. Как только трубка по­пала (провалилась) в полость глотки, анестезиолог оттягивает левой рукой нижнюю челюсть больного и продолжа­ет правой рукой проталкивать трубку (рис. 1.9). Следует помнить, что трубку надо вводить без всякого насилия.

Ввести трубку в трахею через нос, вслепую, не всегда удается. Тогда вводят эндотрахеальную трубку комбиниро­ванным способом под контролем ла­рингоскопа, введенного через рот.

Интубацию трахеи как через рот, так и через нос можно осуществить под местной анестезией, но этот метод очень неприятен больному и должен применяться крайне редко.

Поддержание наркоза осуществляется эфиром, циклопропаном, закисью азо­та и т. д. обычно в сочетании с кислородом. В настоящее время общепризнано, что наилучшим является поверхностный наркоз, не глубже начала хирургической ста­дии или даже стадии анальгезии. При этом расслабления мышц достигают мышеч­ными релаксантами.

Мышечные релаксанты — диплацин, дитилин, тубарин и др. — применяют не только для облегчения интубации трахеи. Они широко используются в клинике для проведения операции под поверхностным наркозом, для выключения спон­танного дыхания, для расслабления мышц при репозиции отломков, вправления вывихов и т. д. Учитывая свойства релаксантов расслаблять дыхательную мускула­туру и вызывать этим асфиксию у больного, в случае использования этих препара­тов необходимо прибегать к управляемому или вспомогательному дыханию до

Рис. 1.7. Положение больного и общая ось рта, гортани и трахеи при интубации

Рис. 1.8. Схема интубации при помощи ла­рингоскопа:

а — концом шпателя ларингоскопа надгортанник отодвинут кпереди, после чего становится виден вход в гортань; б — через канал шпателя ларингоскопа в трахею вводят трубку

а

а

Рис. 1.9. Путь трубки при интубации через нос:

а — конец трубки достиг входа в гортань; б— трубка проведена в трахею, интубация за­вершена

19

полного прекращения действия мышечных релаксантов. Наркоз с применением мышечных релаксантов может проводить только специально подготовленный врач-анестезиолог там, где имеются аппараты для искусственного дыхания.

При ингаляционном наркозе эфиром и циклопропаном нельзя пользоваться электроножом, т. к. может возникнуть взрыв. Безопасно в этом отношении приме­нение флюотана, закиси азота или трилена.