13.2.5. Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и дру­гих заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологичес­кий очаг, нарастающий отек и набухание мозга.

гверстий в височной гвыми отверстиями. 1жильи для надсече-

-мышечной ножке

Рис. 13.13. Декомпрессивная трепанация по Кушингу:

а— показана линия разреза кожи, пунктиром обозначено направление расслоения височной мыш­цы; б— кожно-апоневротический лоскут отведен книзу, распатором отслаивают надкостницу с ви­сочной мышцей; в — иссечен участок височной кости, разрезают твердую мозговую оболочку

При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.

Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом пора­жения (если диагноз установлен) или в правой в правой височной области по Ку­шингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу

341

(к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т. ч. a. temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверли­вают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него кост- | ными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, j по возможности ближе к основанию ее (рис. 13.13). Производят поясничный про­кол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают | твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболоч­ки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, крово­течением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрыва­ют фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

13.2.6. Трепанация задней черепной ямки

Показания. Удаление опухолей, кист, абсцессов, инородных тел, располагающихся в мозжечке, IV желудочке, мостомозжечковом углу и в большой затылочной цис­терне.

Предложено много способов хирургических доступов, которые в основном от­личаются разновидностями разрезов мягких тканей. Из них наибольшее распрост­ранение в нейрохирургии на­шли арбалетный разрез Ку-шинга, полукружный разрез Денди, срединный Нафциге-ра—Тауна и парамедианный Егорова—Эдсона (рис. 13.14). Срединный вертикальный раз­рез дает наименее травматич­ный доступ к задней черепной ямке, хотя он ограничивает вы­полнение операции.

Положение больного: на операционном столе лицом вниз. Голову фиксируют лип­ким пластырем к специально­му подголовнику.

Рис. 13.14. Разрезы для доступа к мостомозжечко­вому углу:

/ — п. occipitalis major; 2 — ветви п. occipitalis minor; 3 — арбалетный разрез Кушинга; 4— полуарбалетный разрез Геймановича; 5 — срединный разрез Тауна; 6 — разрез Денди; 7— боковой разрез Эдсона

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Местную анестезию следует начинать с инфильтрации 2% раствором новокаина мягких тканей у ме­ста выхода большого и малого затылочных нервов с обеих сторон (Б. Г. Егоров). Затем пе­реходят к послойной анестезии линии разреза. Помимо этого вводят 5-10 мл 0,5% раствора

новокаина под апоневроз и мышцы выпуклой части затылочной кости. Предвари­тельно отмечают раствором бриллиантовой зелени срединную линию между ости­стым отростком IV шейного позвонка и protuberantia occipitalis externa.

342

Техника операцм

от задней поверхно< верхней выйной лин стороны. Сильным < и приступают к око: электрокоагуляцией Проводят по ере стка V шейного поз!

Рис. 13.15. Трепанац а — разрез кожи и мъЩ обнажение мозжечка и

С обеих сторон образный разрез ш< го в горизонтально крывающую их фа< ные артерии и веш

Далее по ходу) шеи по межмышеч пают к скелетирова кость обнажают до вывают membrana I

Специальным] 1,5 см в каждую \ фрезой делают два сторонам от среди кости щипцами Б лов поперечных cv обходимо осторож не повредить sinus mastoidea произво

Техника операции по Кушингу (рис. 13.15). Дугообразный разрез кожи начинают от задней поверхности одного сосцевидного отростка, продолжают параллельно верхней выйной линии и заканчивают на сосцевидном отростке противоположной стороны. Сильным сдавливанием краев раны пальцами уменьшают кровотечение и приступают к окончательной остановке кровотечения наложением лигатур или электрокоагуляцией.

Проводят по срединной линии вертикальный разрез до уровня остистого отро­стка V шейного позвонка.

Рис. 13.15. Трепанация задней черепной ямки арбалетным разрезом по Кушингу:

в-разрез кожи и мышечно-апоневротического слоя, рассечение твердой мозговой оболочки; б — обнажение мозжечка и вентрикулярная пункция заднего рога левого бокового желудочка

С обеих сторон отсепаровывают треугольные лоскуты кожи и производят дуго­образный разрез шейного апоневроза на 1,5 см ниже lin. nuchae superior. После это­го в горизонтальном направлении пересекают все слои лежащих здесь мышц и по­крывающую их фасцию. В ране пересекают большие затылочные нервы, затылоч­ные артерии и вены (последние перевязывают).

Далее по ходу вертикального разреза разделяют тупым инструментом мышцы шеи по межмышечной фасциальной перегородке. После рассечения мышц присту­пают к скелетированию чешуи затылочной кости и задней дуги атланта. Затылочную кость обнажают до заднего края большого затылочного отверстия и здесь отпрепаро-вывают membrana atlanto-occipitalis. Затем скелетируют заднюю дугу атланта.

Специальными щипцами удаляют предлежащую дугу атланта не больше чем на 1,5 см в каждую сторону, чтобы избежать ранения позвоночных артерий. Затем фрезой делают два трепанационных отверстия в чешуе затылочной кости по обеим сторонам от срединной линии и от них производят скусывание чешуи затылочной кости щипцами Борхардта. Затылочную кость резецируют вверх до нижних отде­лов поперечных синусов, просвечивающих сквозь твердую мозговую оболочку. Не­обходимо осторожно удалять задний край большого затылочного отверстия, чтобы не повредить sinus occipitale. Остановка кровотечения из костных краев и emissaria mastoidea производится втиранием воска.

343

Вертикальным разрезом рассекают затылочную мембрану на уровне резециро-: ванной дужки атланта (над большой затылочной цистерной). Разрез прикрывают марлевым шариком, чтобы предупредить быстрое истечение ликвора.

Ножницами Шмидена производят U-образный разрез твердой мозговой обо­лочки над обоими полушариями мозжечка. В треугольном лоскуте твердой мозго­вой оболочки располагается затылочный венозный синус. Для предупреждении кровотечения из него вершину лоскута прошивают лигатурой, перевязывают синус: и откидывают лоскут кверху. Удаляют опухоль из задней черепной ямки и зашива­ют рану. При этом из мышцы и апоневроза затылочной области создают надежное ( прикрытие мозжечка, лишенного чешуи затылочной кости и заднего края больше-1 го затылочного отверстия. Костнопластические трепанации задней черепной ямки! не применяются из-за опасности сдавления продолговатого мозга и мозжечка ко-1 стным лоскутом.