13.2.2. Остановка кровотечения из венозных пазух

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагит­тального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ране­ния синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

13.2.2.1. Тампонада верхнего сагиттального синуса

а

Рис. 13.7. Пластика наружной стенки синуса по Бурденко: а — пунктиром показано выкраивание лоскута твердой мозговой оболочки; б— лоскут перемещен и прикреплен швами

П роизводят первичную хирургическую обработ­ку раны, при этом делают достаточно широкое (5—7 см) трепанационное от­верстие в кости, чтобы были видны неповреж­денные участки синуса. При появлении кровоте­чения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные

335

марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12-14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно за­крыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeu-rotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными шва­ми к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану сину­са лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко (рис. 13.7). Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше спосо­бами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на боль­шой круглой игле.

13.2.2.2. Перевязка верхнего сагиттального синуса

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампо­ном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верх­ний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, от­ступя от срединной линии на 1,5—2,0 см, по обе стороны надрезают твердую моз­говую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в повреж­денный участок синуса.

13.2.2.3. Перевязка a. Meningea media

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ране­нием артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа (см. ниже) выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апонев-ротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой не­сколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надла­мывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровото­чащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии суб­дуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.