12.3.2. Того

Центральная'

новидной кос

щенной к по.

в которой ра<

турецкого се;

sellae). В цей

lum), связывг

cus chiasmatis

В боковь

ми клиновщ

находятся bv

височной ко

гается полул

(cavum Mec¹

редней лов(

(tegmen tym

В преде.

важнейших

ристая (sinv.

(рис. 12.12;

Из отве

жит canalis

opticus (И н

сти образуе

rior et inferi

trochlearis (

(VI нерв) Л

скаюшее п

302

ilisopticus; 6— шочное отвер-; // — foramen )ris; /5 — край iulcus sinus sig-ipitalis interna; деляющий ot-alis; 27 — fossa

i; от послед-

переди рас-й оболочки ; сагитталь-агаются от-

I, ПрОПуСка-ОДНО-

рным призна-Кровотечение

может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным — при повреждении пещеристой па­зухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие по­вреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы на­блюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра­ми интрадурально (пневмоцефалия).

Повреждение nn. olfactorii вызывает расстройства обоняния (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в клет­чатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior (на границе со средней че­репной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являют­ся следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глаз­ница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В ча­стности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдает­ся в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости: при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn. olfactorii и tractus olfactorius, а на­личие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обусловливает возможность пе­рехода инфекции на сагиттальный синус.

12.3.2. Топография средней черепной ямки

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом кли­новидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обра­щенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibu-lum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sul-cus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов (см. рис. 12.16).

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крылья­ми клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в impressio trigemini) распола­гается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть пе­редней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (legmen tympani).

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пеще­ристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены (рис. 12.12; см. рис. 12.16).

Из отверстий средней черепной ямки (см. рис. 12.11,12.16) наиболее кпереди ле­жит canalis opticus (foramen opticum — BNA), по которому в глазницу проходят п. opticus (II нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной ко­сти образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят w. ophthalmicae (supe­rior et inferior), впадающие в sinus cavernosus, и нервы: n. oculomotorius (III нерв), п. trochlearis (IV нерв), п. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), п. abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропу­скающее п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько лате-

303

рально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят!I mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosusl pterygoideus с sinus cavernosus (нередко они проходят через особое отверстие вблизи овального, как это видно на препарате, изображенном на рис. 12.11). Кзади и кнару-| жи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a. meningei media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости распо-1 лагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит п. petrosus major (из п. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus I cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области перед- | ней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в резулш-1 те либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазуд, 1 Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно прим- I дят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу I не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри I пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из повреж- I денной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется крово- J течение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества. I

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, [ в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слу- I ховой функции на стороне поражения.

Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черепной ямки, I то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являютсяи ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозно­го оттока из глазницы. Следствие этого — отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яб­лока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на проходящих через пазуху щи в толще ее стенок нервах: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости — tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться абсцесс: либо эпиду-ральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости при­мыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.