1.8.3. Свободная пересадка кожи

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: 1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и со-

44

сочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша (Tiersch)); 2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. ²/з—³Л всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета); 3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляцион­ной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточ­ные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножницами. После этой проце­дуры надо добиться тщатель­ного гемостаза, иначе пере­саженные лоскуты будут от­торгнуты гематомой.

Трансплантат (так назы­ваются пересаживаемые уча­стки тканей) берут чаще с ко­жи наружной поверхности бе­дра. На этом участке кожу предварительно обмывают во­дой с мылом, а затем обраба­тывают спиртом. Йодной на­стойкой смазывать кожу нель­зя, т. к. это понижает жизне­способность трансплантата.

Рис. 1.40. Пересадка поверхностного слоя кожи по Тиршу. Вверху показано иссечение плоским ножом тонких кожных пластинок, внизу — укладывание трансплантатов на область дефекта кожи

Подкожный слой ин-фильтруют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплантатов. Ас­систент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хирург в это время специ­альным широким ножом или

бритвой пилящими движе­ниями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5—2,0 см и длиной в несколько сантиметров (рис. 1.40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторож­но расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раствора. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверхность раны и укладывают полосками на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и приклеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. Повязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетча­того слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для за­крытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при по­мощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плос-

45

кий нож, прикреплен­ный к раме (рис. 1.41). Расстояние между но­жом и барабаном регули­руется микрометричес­ким винтом в зависимо­сти от необходимой тол­щины лоскута.

Предварительно оп­ ределяют размеры лос­ кутов, необходимых для пересадки, и место, от­ куда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеивают фибринную пленку толщиной

Рис. 1.41. Иссечение тонкого лоскута кожи при помощи дерматома

0,12-0,15мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском

участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Движениями но­жа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4-6 мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. По­сле освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на ра­невую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пере­садки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатичес-кой губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вместе с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за пределы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовы-ми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают стро­гий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую перевязку делают через 8-10 дней по­сле операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, т. к. эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший космети­ческий эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, т. к. донорский участок (место, отку­да берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Ларина, Джанелидзе и др.) (рис. 1.42).

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступают к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличения пло­щади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экс­судата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лоскута раневую по-

46

Рис. 1.42. Пересадка кожи по Ю. Ю. Джанелидзе: а — коша накатывается на зажим во время ее отпрепаровки; б — на отпре-парованном лоскуте делают насечки; в — свободный лоскут кожи подводят под сближающие швы

верхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефек­та тонкими капроновыми швами (на лице лучше подшивать лос­кут конским волосом), наклады­вают повязку.

Все описанные выше спосо­бы пересадки кожи относятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В по­следнее время стали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов.

Пересадка трупной кожи не­заменима при обширных дефек­тах кожи, т. к. представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стре­мятся применять консервированную кожу совместимой группы крови. Консерви­рование осуществляется методом быстрого замораживания (до 70-79 °С) и высу­шивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). На подготовленную к пересадке ра­невую поверхность (чаще при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми швами. Пересаженный гомотрансплан-тат хотя и не приживается, но создает благоприятные условия для регенерации тка­ней и защищает большую поверхность раны от высыхания и потери тканевой жид­кости (А. Н. Филатов).