1.8.1. Замещение дефектов кожи местными тканями

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после опе­рации, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоро­вой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближе­ние краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от ра­ны, позволяющие сузить зияние ее.

Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мо­билизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят не-

40

Рис. 1.35. Варианты перемещения кожных лоскутов для закрытия различ­ной формы дефектов:

а — овальным пунктиром показано иссечение раны, по бокам — линии разрезов для мобилизации кожи; б — отслоение лоскутов кожи; в — вид раны после наложения швов; г — пунктиром показано иссечение раны, сбоку — линия разреза для мобили­зации кожи; д — отслоение лоскута кожи; е — вид раны после наложения швов

Рис. 1.36. Схема пластики кожи симметричными треугольника­ми по Лимбергу

41

сколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта (рис. 1.35). Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшой де­фект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.).

Основным методом местнопластических операций является перемещение встреч­ных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы) (рис. 1.36).

А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования мест­нопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей.

Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план переме­щения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией.

Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, на­пример ампутации молочной железы. Важным моментом, обеспечивающим приживление лоскутов на новой почве (при всех способах пластики кожи), яв­ляется обработка раны, куда намечена пересадка. Для этого необходимо осве­жить рану, иссечь грануляции и рубцовые ткани до появления капиллярного кровотечения, свидетельствующего об уровне достаточно кровоснабжаемых тканей.

1.8.2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В. П. Филатова.

Итальянский метод пластики

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях те­ла, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах (рис. 1.37).

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту дефекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а так­же не создавать тяжелого для больного вынужденного положения.

Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а прикрыва­ют стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на до­норском участке) ограничивает возможности пересаживать большие транспланта­ты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудобной по­зе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудобства и дает бо­лее жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного сте­бельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после за­живления раны и соответствующей тренировки подшивают одним концом к месту дефекта кожи.

42

Рис. 1.37. Разновидности пересадки кожи итальянским методом:

а — пластика носа; б, в, г, д, е, ж — закрытие дефектов кожи на нижних конечностях

в

Рис. 1.38. Формирование кожного стебля по способу Филатова:

а — выкроен кожный лоскут; б — края кожного лоскута и кожной раны сшиты узловыми швами, у основания стебля остались треугольные дефек­ты; в — дополнительными швами сшивают оставшиеся треугольные де­фекты

Под местной новокаиновой анестезией двумя параллельными разрезами, не­сколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой дли­ны и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ши­рину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебля — пе­редняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины под­кожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пластичес­ком материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной кожного лос­кута определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать трансплантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяже­нии была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и по­верхностной фасцией.

Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровотечение и при­ступают к сшиванию его краев в виде трубки (рис. 1.38). Чтобы сшивание произо­шло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства на­ложения швов кожную ленту слегка пе­рекручивают, после чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебель необходи­мо поднять на тупых крючках кверху.

Рис. 1.39. Перенос кожного стебля путем подшивания его к кисти руки

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к краям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям кож-

ной трубки не вызывали сдавления. После зашивания стебля приступают к сшива­нию кожи под ним. Затем ушивают треугольники на месте перехода с материнской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить гер­метизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или наклейкой. Швы сни­мают через 8—10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных крове­носных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого по­сле снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего перемещения. Тренировку начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 нед.: сначала лоскут бледнеет, но в даль­нейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: после со­ответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и под­шивают на кисть руки в подготовленный разрез (рис. 1.39). После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с тулови­щем. Через 2-3 нед. эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассекают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после это­го пересекают ножку на кисти и полностью используют взятый трансплантат.