ВВЕДЕНИЕ

Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий

Оперативная хирургия— учение о хирургических операциях. Топогра­фическая анатомия— прикладная наука, изучающая взаимное расположе­ние органов и тканей в различных областях человеческого тела.

На основе современных анатомических и физиологических знаний оператив­ная хирургия разрабатывает рациональные оперативные доступы к органам и опе­ративные приемы, т. е. мероприятия, необходимые для обнажения органов и вы­полнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия является синтезом анатомических знаний: она дает четкое представление о взаимоотноше­ниях органов и связях одних органов с другими, соседними и отдаленными, а сле­довательно, служит тем фундаментом, который позволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний. В отличие от нор­мальной анатомии, описывающей органы по системам (например, система орга­нов движения, система органов кровообращения), топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям.

Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия начала разви­ваться значительно позднее нормальной, или описательной, анатомии, т. к. изуче­ние деталей взаимоотношений органов требовало, естественно, более точных зна­ний их строения.

Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургической. По­явление сочинений по хирургической анатомии было ответом на запросы практи­ческих врачей и в первую очередь хирургов, нуждавшихся в таких анатомических сведениях, которые помогали бы в их практической деятельности. Первые сочине­ния по хирургической анатомии и представляли собой собрание таких сведений. Их написали итальянский хирург и анатом Дженга в 1672 г. и бельгийский хирург и анатом Пальфен в 1718 г. Однако и более поздние сочинения по хирургической анатомии, например, написанные в XIX столетии французскими хирургами Вель-по, Бланденом, Мальгенем и др., мало чем отличались от указанных трудов: разни­ца состояла лишь в том, что в этих, более поздних, сочинениях материал был рас­положен по областям тела. Но и эти труды были лишены в значительной мере на­учной ценности, поскольку точных методов топографо-анатомического исследо­вания тогда еще не существовало; это привело к тому, что в руководствах были до­пущены грубые ошибки, а также отсутствовало направление, удовлетворяющее за­просам медицинской практики.

Основоположником топографической анатомии как науки является гениаль­ный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов (1810-1881). В числе его предшественников был выдающийся русский хирург и анатом И. В. Буяльский (1789-1866), который своими трудами и практической деятельностью подчеркнул огромное значение анатомического направления в хирургии, столь плодотворно развитого Н. И. Пироговым.

Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и принесли ему мировую славу. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (впервые напеча­тана в J837 г. на немецком и латинском языках); 2. «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологиче­ская и хирургическая» (вышло всего несколько выпусков, посвященных конеч­ностям, в 1843—1848 гг.); 3. «Топографическая анатомия, иллюстрированная раз­резами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» (печаталась отдельными выпусками с объяснениями на латинском языке в тече­ние 1851-1859 гг.).

В первом из этих трудов Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирургичес­кой практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, составля­ющие основу топографической анатомии как науки (см. гл. 2). Он описал положе­ние артериальных стволов и покрывающих их слоев так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время операции. Именно такого рода сведения и должны составлять, по мнению Н. И. Пирогова, содержание хирургической ана­томии.

В «Топографической анатомии», представляющей собой обширный атлас рас­пилов с объяснениями к ним, Н. И. Пирогов собрал ценнейший материал, харак­теризующий взаимное расположение органов во всех областях человеческого тела. Ни один из существовавших до Н. И. Пирогова методов топографо-анатомическо-го исследования нельзя считать подлинно научным, ибо при них не соблюдалось основное требование к проведению такого исследования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении. Только метод поперечных, сагитталь­ных и фронтальных распилов замороженного трупа, впервые широко применен­ный Н. И. Пироговым, дал наиболее точное представление о действительных вза­имоотношениях органов.

Величайшей заслугой Н. И. Пирогова является то, что как в «Прикладной ана­томии», так и в «Топографической анатомии» он придал своим исследованиям ана-томо-физиологическое направление. Гениальная идея Пирогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топо­графии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Так, например, он изменял положение конечностей, производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приведении в разных суста­вах. Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед заморажива­нием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки — воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, или изменение положения брюшных органов, возни­кающее при асците.

Таким образом, Пирогов первым применил в большом масштабе эксперимент на трупе. Это явилось принципиально новым подходом в разрешении важнейших вопросов топографической анатомии и оперативной хирургии.

Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наибо­лее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и наружной подвздош­ных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению с другими. Предло­женный Пироговым внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез

(sectio lumboilioin-guinalis) послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам (в этом отношении значительную роль сыграл, в частно­сти, труд известного немецкого хирурга Барденгейера о внебрюшинном разрезе, вышедший в свет в 1887 г.).

Предложенная Н. И. Пироговым костнопластическая ампутация голени со­здала эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком и основой развития кост­нопластических операций на конечностях.

В истории развития оперативной хирургии и топографической анатомии вид­ную роль играли и некоторые выдающиеся зарубежные ученые, современники Пи-рогова. Наиболее крупным из них был немецкий хирург Б. Лангенбек, создатель многих способов операций, который не в пример многим зарубежным хирургам проявлял значительный интерес к топографической анатомии; его хирургическую деятельность и труды высоко ценил Н. И. Пирогов.

Пироговский метод распилов нашел многочисленных последователей как в России, так и за рубежом. Во многих странах мира появились атласы распилов различных областей тела человека. В числе их следует прежде всего назвать класси­ческий труд последователя Пирогова — профессора Лейпцигского университета В. Брауна (Topographisch-anatomischer Atlas. Leipzig, 1872). Как в прошлом столе­тии, так и в настоящее время метод распилов широко применяют в тех случаях, когда необходимо выяснить точные взаимоотношения между органами.

Однако не только широко применявшийся Пироговым эксперимент на трупе способствовал развитию хирургических знаний. Он осуществил в больших масшта­бах эксперимент и на животных, причем экспериментально-хирургическая деятель­ность Н. И. Пирогова составляет значительную часть его научного творчества.

Еще в 1840 г. Н. И. Пирогов писал: «Я считаю, ...что операция лишь тогда мо­жет рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции прочно обоснована опытами, анатомо-физиологическими и пато-логоанатомическими исследованиями». Уже в диссертации о перевязке брюшной аорты выявился огромный талант Н. И. Пирогова как в постановке опытов, так и в трактовке их результатов. Ему принадлежит приоритет в ряде вопросов патоло­гии кровообращения. Опыты Н. И. Пирогова с перерезкой ахиллова сухожилия и результаты изучения им процесса заживления ран сухожилий не потеряли науч­ной ценности до сих пор, а опыты по изучению действия эфирных паров являют­ся классическими.

Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. Со времен Пирого­ва оба предмета («двуединая дисциплина») преподаются на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии наших высших медицинских школ. Среди руководителей этих кафедр были видные ученые, из которых в первую очередь сле­дует отметить профессоров Московского университета А. А. Боброва (1850—1904) и П.И.Дьяконова (1855—1908), сыгравших важную роль в развитии научных принципов, разработанных Н. И. Пироговым.

А. А. Бобров настойчиво пропагандировал взгляд, что «путь в хирургическую клинику должен быть через анатомический театр, и хирург-клиницист, не прошед­ший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания».

Теоретическое значение оперативной хирургии как дисциплины с большой глубиной было раскрыто П. И.Дьяконовым. Главная задача оперативной хирур­гии, по его мнению, сводится к тому, чтобы обдумать и научно исследовать новые оперативные способы, выяснить, «возможно или невозможно выполнить хирурги­ческими приемами терапевтические запросы хирургической клиники». Решать это надо изысканиями на трупах и опытами на животных.

Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других наших университетов возглавляли крупные ученые, ставшие в дальнейшем выдающими­ся деятелями советской медицины. К ним относятся В. И. Разумовский (Казань), С. И. Спасокукоцкий (Саратов), разработавшие новые операции в различных об­ластях хирургии, и др.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие полу­чили в нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции, что нашло отражение в трудах В. Н. Шевкуненко, П. А. Герцена, Н. Н. Бурденко,

A. В. Мельникова, А. Ю. Созон-Ярошевича, А. В. Вишневского, А. Н. Максимен- кова, Б. В. Огнева, В. В. Ковановаидр.

Усилиями многих исследователей (и прежде всего В. Н. Шевкуненко и его школы) было создано оригинальное учение об индивидуальной изменчивости формы и положения органов и систем человеческого тела. Огромный фактический материал, накопленный школой В. Н. Шевкуненко, позволил установить значи­тельные различия в строении и топографии органов, а также выявить наблюдаю­щуюся в ряде случаев корреляцию признаков, определяющих эти различия, с фор­мой телосложения.

Прикладное значение этих данных заключается в том, что они облегчают диа­гностику ряда заболеваний, помогают уточнить патогенез и течение некоторых па­тологических процессов, объяснить осложнения, возникающие в результате тех или иных операций, а также способствуют выработке рациональных оперативных досту­пов и приемов. Так, исследования в области сосудистой системы показали значи­тельный диапазон изменчивости формы и ветвления артериальных и венозных ство­лов и тем самым обогатили наши знания в области изучения того субстрата, на базе которого развивается окольное кровообращение, т. е. вне- и внутриорганных анасто­мозов. Подробные данные, относящиеся к строению вен, представлены в «Атласе периферической нервной и венозной систем» (1949), вышедшем под редакцией

B. Н. Шевкуненко и составленном А. С. Вишневским и А. Н. Максименковым.

Возрастные различия в форме и положении органов также явились предметом изучения в работах учеников В. Н. Шевкуненко. В этих исследованиях нашли дальнейшее развитие наблюдения Н. И. Пирогова и П. Ф. Лесгафта. Следует отме­тить, что серия работ в области изучения особенностей топографии органов у де­тей различного возраста выполнена сотрудниками Ф. И. Валькера, теперь — под руководством Е. М. Маргарина.

Еще в 1836 г. Н. И. Пирогов писал о необходимости изучить законы изменчи­вости положения органов и представить хирургам диагностические признаки су­ществующих вариаций. Но лишь после Великой Октябрьской социалистической революции изучение индивидуальной изменчивости строения и положения орга­нов и систем человеческого тела стало на прочные научные рельсы. Возглавивший эти исследования В. Н. Шевкуненко исходил из того, что: 1) часто форма и поло­жение органов, рассматриваемые в руководствах как нормальные, не соответству­ют тому, что хирург находит на операционном столе; 2) оперативные доступы к ор­ганам разрабатываются без учета индивидуальных различий во внешнем строении и топографии органов; 3) клинические симптомы одних и тех же болезней у разных больных могут быть выражены по-разному и часто отличаются непостоянством.

В основе учения об индивидуальной изменчивости, которое развил В. Н. Шев­куненко, лежит естественно-исторический (генетический) метод исследования, разработанный на данных эмбрио- и филогенеза. Этот подход позволяет выявить как сходства, так и различия в строении органов человека и животных и понять происхождение тех особенностей строения их, которые характерны лишь для орга­нов человека.

Чтобы выявить диапазон индивидуальной изменчивости органов, необходимо расположить анатомические признаки в виде вариационного ряда, на концах кото­рого будут находиться крайние формы строения и положения органов, наиболее удаленные друг от друга.

Всякая хирургическая операция заключает в себе элементы разрушения тка­ней: разрез для обнажения органа, удаление части или целого органа и т. д. Поэто­му основным требованием при выполнении операции является анатомически обоснованный разрез, снижающий опасность повреждения жизненно важных ор­ганов и тканей, особенно крупных кровеносных сосудов, нервных стволов. Для подготовки к правильному решению этих задач необходимо изучить послой­ную топографию тканей, взаиморасположение органов во всех областях человече­ского тела.

Без знания топографической анатомии немыслимо решение главной задачи в диагностике патологического процесса — установление его локализации. Это по­ложение довольно ярко охарактеризовал известный акушер-гинеколог А. П. Губа­рев: «Без знания топографической анатомии нет ни хирурга, ни терапевта, остают­ся одни приметы и предрассудки». А крупный специалист в области гнойной хи­рургии В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо указывал, что «топографическая ана­томия является важнейшей основой для диагностики гнойных заболеваний и вы­работки оперативного лечения».

Однако при выполнении хирургического вмешательства недостаточно руко­водствоваться только топографо-анатомическими данными. Для этого необходи­мо также знание физиологии, чтобы понимать и предвидеть возможные функцио­нальные расстройства, которые могут возникнуть как во время операции, так и в результате ее. По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической до­ступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью.

Изучение функциональных особенностей органов и систем необходимо и для того, чтобы избрать правильный метод восстановления функций при травме или заболевании.

Таким образом, предметом оперативной хирургии является изучение хирурги­ческих доступов и приемов, обеспечивающих наиболее рациональное и безопас­ное выполнение операции, а также сохранение функции органа или системы.

Оперативная хирургия вооружает врача методикой и техникой выполнения хи­рургических вмешательств, топографическая анатомия открывает правильный путь для выполнения их.

Следовательно, современная топографическая, или хирургическая, анатомия изучает взаимное расположение органов и тканей, проекцию их на поверхности человеческого тела, отношение этих органов к несмещающимся костным образо­ваниям (позвоночник, ребра, кости таза и пр.), изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола и патоло­гических процессов, а также васкуляризацию органов, иннервацию, лимфоотток. Изучение топографии органов при наличии в них или в смежных органах патоло­гических изменений некоторые авторы считают предметом именно хирургической анатомии.

Однако чаще всего термин «хирургическая анатомия» употребляется в том смысле, как было сказано выше.

Достижения медицинской науки и развитие хирургии ставят перед кафедрами оперативной хирургии новые задачи. Так, например, развитие хирургии органов

грудной полости вызывает необходимость тщательного изучения топографии ор­ганов средостения с тем, чтобы разработать наиболее рациональные доступы к раз­личным отделам сердца, сегментам легких, пищеводу, аорте и пр.

Чем выше уровень развития медицины, тем шире диапазон хирургических операций и сложнее техника оперирования, тем больше возникает перед врачом необходимость изучать анатомию и физиологию. В осуществлении современных сложных операций достижения физиологии сыграли важную роль, т. к. дали хи­рургам возможность поддерживать жизненные силы больного во время сложных операций. Это позволило применить хирургические методы лечения при таких за­болеваниях, при которых борьба с расстройствами сердечной деятельности и дыха­ния во время операции представляет собой не менее трудную задачу, чем выполне­ние самой операции (при пороках сердца, опухолях мозга и др.).

Таким образом, усовершенствование методов операции и внедрение медицин­ской техники в хирургию влекут за собой необходимость повышения знаний при­кладной анатомии.

Глава 1. Общие вопросы

ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

1.1. Понятие о хирургической операции

Г. Е. Островерхое

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и орга­ны больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстанов­ления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Каждая хирургическая операция сопро­вождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организ­ма. Поэтому при подготовке к операции и выполнении ее принимают меры к нор­мализации основных физиологических функций больного (кровообращение, ды­хание, реактивность и др.).

Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. В боль­шинстве хирургических операций, связанных с обнажением того или иного орга­на, принято различать два основных элемента — оперативный доступ и оператив­ный прием.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хи­рургического вмешательства.

Так, например, нижний отдел пищевода можно обнажить рассечением плевры по седьмому межреберью либо подойти со стороны брюшной полости с пересече­нием ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пищевода, ча­ще применяют правосторонний разрез по шестому межреберью; таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными до­ступами.

Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологиче­ского очага, особенности техники данной операции.

Например, хирург, обнажив желудок, в зависимости от характера патологичес­кого процесса производит либо удаление всего желудка (гастрэктомия), либо час­тичное удаление (резекция желудка), либо наложение гастроэнтероанастомоза.

Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и др.) и локализации патологического процесса. Так, например, оперативный доступ к селезенке чаще всего осуществля­ют косым разрезом ниже левой реберной дуги; при значительном увеличении это­го органа предпочитают торакоабдоминальный разрез, который позволяет безо­пасно разделить спайки селезенки с диафрагмой.

Всякая операция состоит из нескольких последовательных элементов: подго­товки больного к операции, обезболивания и выполнения самого хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство включает: 1) разрез тканей с делью обнажения пораженного органа (скальпелем или электроножом); 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По характеру и целям операции хирургические вмешательства можно разде­лить на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальными операциями называются хирургические вмешатель­ства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.

Паллиативными операциями называются хирургические вмеша­тельства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозмож­ности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симпто­мов. Так, при неоперабельном раке пищевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выпол­няют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, — это од­номоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, ког­да состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закон­чить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопла­стика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого).

Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функции какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, если имеется цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем переме­щения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей, например, хряща для пластики носа.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу од­ного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые опера­ции.

Экстренные операции требуют немедленного выполнения, например: остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), лапарото-мия при перфорации желудка или кишечника и др.

Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соот­ветствующей подготовки к операции.

Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имеют целью удаление очага заболевания или вос­становление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плев­ры и суставов, вазография, в некоторых случаях — пробная лапаротомия, торако-томия и др., т. е. вмешательства, направленные на уточнение диагноза.

12

Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наименова­ний органа и хирургического вмешательства. Например: appendectomia — удаление червеобразного отростка, gastrostomia — наложение свища на желудок, gastrocto-mia — удаление желудка, splenectomia — удаление селезенки, thoracotomia -вскрытие грудной полости.

К особенностям техники выполнения хирургических операций следует отнес­ти аподактильный и абластический методы, играющие важную роль в благоприят­ных исходах хирургических вмешательств.

Аподактильный метод заключается в том, что хирург выполняет боль­шинство манипуляций на тканях при помощи инструментов, избегая прикоснове­ния рук к оперируемому органу. Это технически затрудняет выполнение операции, но в значительной мере повышает асептичность ее. Такие приемы помогают про­никнуть в глубину небольших ран, например, при операциях на открытых полос­тях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга и др. При проведении наиболее распространенных операций (аппендэктомия, грыжесечение и др.) также надо стремиться к аподактильному методу (рис. 1.1).

в

Рис. 1.1. Аподактильный шов:

а — вдевание нити в иглу; б, в — завязывание узла

Абластический метод используют в онкологии, он позволяет осущест­вить удаление пораженного опухолью органа в пределах возможных ближайших метастазов. Хотя нож хирурга не может «обогнать» метастазов злокачественной опухоли, все же абластические операции, например, при раке желудка с удалением пораженного органа, большого сальника с частью поперечноободочной кишки да­ют лучшие результаты, чем экономные резекции.

Наконец, о величине разреза для оперативных доступов. Оперативный доступ должен обеспечить технические условия для выполнения операции без излишней травмы и возможность зрительно контролировать патологический очаг и ход вы­полнения операции. При полостных операциях стремление хирурга к миниатюр­ным разрезам неизбежно влечет за собой излишнюю травму и затрудняет опера­цию.

О косметических разрезах следует помнить главным образом при операциях на лице и шее.

13