9. Основные реокардиографические показатели гемодинамики.

Полиреокардиограмма (ПРКГ) включает регистрацию 6 сигналов: объемной реограммы (РЕО), дифференциальной реограммы (ДР), реограммы ускорения (РУ), разностной реограммы (РР), фонокардиограммы, электрокардиограммы. Принципиально новым по сравнению с традиционными реографическими методиками является регистрация каналов РР и РУ. Анализируя кривые полиреокардиограммы, возможно получить несколько групп показателей.

1. «Традиционные показатели гемодиамики: ударный объем (УО), минутный объем (МО) крови, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), гидравлическая мощность сердца (ГМ).

2. Показатели, характеризующие сократительную компоненту систолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Исходя из физического смысла кривой РУ, амплитуда систолической положительной волны является ничем иным, как объемным ускорением изгнания, и характеризует, согласно второму закону Ньютона, силовую характеристику сокращения ЛЖ. Кроме того, по кривой РУ предложено определять время изгнания крови из ЛЖ (Ти), так как на кривой имеются четкие маркеры начала и окончания данного периода.

Предложены и апробированы при обследовании здоровых и больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью и другие новые показатели, характеризующие инотропную функцию сердца: максимальное объемное ускорение изгнания в л/с² и пик мощности изгнания в Вт/с.

Возможность оценки сократимости ЛЖ позволяет диагностировать систолическую дисфункцию на более ранних стадиях развития сердечной недостаточности, т.к. депрессия сократительного компонента систолической функции наступает раньше насосной, характеризующей более тяжелую стадию сердечной недостаточности.

3. Показатели, характеризующие диастолическую функцию.

На кривой РР имеются четкие маркеры следующих фаз диастолы – изометрической релаксации (ИР); периода релаксации (ПР); быстрого наполнения (БН), состоящего из двух интервалов – времени ускорения (ВУ) и времени пика торможения (ВПТ; медленного наполнения (МН), систолы левого предсердия (СЛП), включающей время предсердной подкачки (ВПП). Базовым показателем диастолической функции является ПР, т.к. он отражает наиболее энергозатратный период диастолы и менее всех фаз диастолы зависит от частоты сердечных сокращений. Разработана полиреокардиографическая классификация диастолической недостаточности в зависимости от клинических данных, продолжительности ПР и уровня показателей систолической функции. Классификация включает три степени тяжести диастолической недостаточности. I – компенсированная ДН, при которой отсутствуют клинические проявления застоя в малом круге кровообращения, интервал ПР не превышает верхнюю границу нормы (125 мс) при нормальном или укороченном ВПТ. II – субкомпенсированная ДН с явлениями застоя в малом круге кровообращения, с продолжительностью ПР больше 125 мс и возможными признаками систолической дисфункции ЛЖ. III – декомпенсированная ДН с симптомами застоя в малом круге кровообращения и интервалом ПР в пределах нормы, наличием депрессии систолической функции ЛЖ.

4. Показатели, характеризующие кардиогемокинетику.

Кардиогемокинетика – это кинетическая энергия, получаемая сердечным выбросом в момент сокращения желудочков. Впервые предложены показатели, характеризующие данный аспект сердечной деятельности. Предпосылкой для этого является тот факт, что амплитуда систолической волны ДР отражает объемную скорость сердечного выброса, т.е. характеризует как массу (объем), так и скорость сердечного выброса.

Используя известную из физики формулу кинетической энергии (Е=mV²/2), был предложен показатель – интегральный кинетический индекс (ИКИ, интегрированный к площади тела пациента и к одной секунде времени).

Актуальность определения данной новой группы показателей гемодинамики связано с тем, что наиболее ранние изменения систолической функции, предшествующие депрессии сократительной и тем более насосной функции ЛЖ, можно обнаружить, исследуя только кардиогемокинетику.

5. Импедансометрическое определение торакального объема жидкости

Известно, что застой и гиперволемия легочного круга кровообращения приводят к снижению омического сопротивления Z объемного проводника грудной клетки. По данным литературы существует ряд методов определения индексов содержания жидкости в грудной клетке. Однако существующие способы определения индексов содержания жидкости имеет такие недостатки как отсутствие точности определения токопроводящей жидкости, т.к. значение Z зависит не только от количества жидкости в единице объема ткани, но и от размеров и формы объемного проводника; отсутствие показателя количественного объема токопроводящей жидкости в объемном проводнике; отсутствие антропометрического индекса усреднения к массе или площади тела обследуемого.

Разработан импедансный метод определения торакального объема жидкости в л, лишенный вышеуказанных недостатков, а также предложено определять отношение показателя к площади поверхности тела пациента – индекс торакального объема жидкости (ИТОЖ) в л/м². Последнее нивелирует влияние конституциональных особенностей грудной клетки конкретного человека. При уровне жидкости более 2,3 л/м² (точка разделения) с высокой чувствительностью и специфичностью диагностируется застойная СН.

6. По кривой ДР из физических величин, входящих в расчетную зависимость величины сердечного выброса при его вычислении в режиме реального мониторирования постоянного мониторирования разработана методика beat to beat (от сокращения к сокращению) определения вариабельности объемной скорости выброса в мл/с. Вариабельность по статистическим показателям имеется как у здоровых, так и больных гипертонической болезнью, инфарктом миокарда. У последних, особенно по амплитуде моды, гистограмме и скатерограмме распределения она отличается – сужается.

Исследования beat to beat вариабельности пока единичны, однако импедансная методика позволяет технологически достаточно просто мониторировать в каждом сокращении сердца его выброс. Поэтому возможна разработка целого направления научного исследования в кардиологии с рекомендациями для практики.

Импедансным методом предложено исследовать начальную и конечную систолическую податливость артерий грудной клетки в см³/с/КПа единицах. У больных ГБ II стадии формируется резкое снижение податливости артериальной системы, что ассоциируется с высоким ОПС и снижением сердечного выброса.

Кроме проведения фонового определения перечисленных выше показателей возможно мониторирование последних в ходе изометрической дозированной ножной нагрузки и объемной нагрузочной пробы. Выбор данных нагрузочных тестов обусловлен тем, что в их ходе отсутствуют выраженное тахипноэ и тахикардия, важные для электрофизиологического мониторирования гемодинамических показателей.

Дозированная изометрическая ножная нагрузка с мониторированием ПРКГ - изометрическая стресс-полиреокардиография (ИС-ПРКГ) – выполняется в непрерывном ступенчатовозрастающем режиме. Статическое усилие создается удержанием поднятой под углом 30^о к горизонтальной плоскости выпрямленной в коленном суставе ноги обследуемого, лежа на спине на кушетке. Используется три ступени нагрузки по три минуты каждая. Показатели ПРКГ мониторируются фоново, в конце каждой ступени нагрузки и на 1, 3, 5-й минуте восстановительного периода. Данная нагрузочная проба может быть использована для диагностики ранних стадий СН, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Другая нагрузочная методика – объемная стресс-полиреокардиография (ОС-ПРКГ), используемая для диагностики и верификации степени тяжести сердечной недостаточности (СН). Суть методики – в создании венозной компрессии (ВК) нижних конечностей и последующей венозной декомпрессии (ВД) с поднятием ног, при этом мониторируются показатели, характеризующие систолическую функцию, а также показатель, отражающий диастолическую функцию – время ПР ЛЖ на всех этапах: исходный фон (ИФ), ВК, ВД с поднятием ноги, через 10, 20, 30 с после ВД. Особенность данной нагрузочной пробы в том, что она состоит из двух этапов – ограничения венозного возврата (ВВ) с одновременным депонированием части ОЦК в венозном русле нижних конечностей и после ВД – увеличения ВВ. Выявлены особенности динамики показателей, отражающих систолическую функцию ЛЖ в зависимости от функционального класса СН у обследуемых пациентов. Кроме того, ОС-ПРКГ позволяет верифицировать степень тяжести диастолической дисфункции.

Ближайшие перспективные исследования использования реокардиографии в клинической практике и гемодинамическом контроле эффекта лечения могут касаться создания портативной, носимой в амбулаторных условиях аппаратуры, совершенствования тетраполярной схемы наложения электродов, т.к. ленточные электроды неудобны для длительного мониторирования и для больных отделений реанимации, бригад скорой помощи.