26. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 мин.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 60 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин;

Е) Итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Место проведения:

• учебная комната,

• палата.

Оснащенность занятия:

• тематические больные

• стетоскоп

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

• устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

• заключение по формированию синдромного диагноза курируемого на занятии пациента

• результаты тестирования

• результат решения ситуационных задач

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия. Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

2. Значение данной темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным заболеванием в цивилизованных странах. Распространенность ГБ среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции. Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента. Ввиду широкого распространения данного заболевания врачу каждой специальности необходимо знать принципы ее диагностики и методы оказания неотложной помощи.

3. Цель занятия - Научить студентов методике обследования больного с гипертонической болезнью.

1). Студент должен знать основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни, современную классификацию гипертонической болезни, принципы диагностики данного заболевания.

2). Студент должен уметь провести обследование больного с использованием основных методов и интерпретировать результаты дополнительных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, микроальбуминурию, функциональные пробы почек, ЭКГ и ЭхоКГ, исследования глазного дна.); на основании полученных данных сгруппировать основные синдромы гипертонической болезни.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих о Общекультурными компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональными компетенциями (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

4. Самоподготовка к занятию:

• 4.1. Цель самоподготовки.

1). Студент должен знать основы теории кровообращения, гемодинамические механизмы формирования артериального давления (в норме и патологии). Студент должен знать механизмы функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем (РААС и САС).

2). Студент должен уметь провести обследование кардиологического больного (сбор анамнеза, осмотр, пальпация пульса и верхушечного толчка, перкуссия сердца, аускультация сердца, измерение артериального давления).

4.2. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия включает знакомство с контрольными вопросами и краткими ответами на них, решение тестовых заданий.

• 4.3. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах.

1). Из курса анатомии и гистологии студент должен знать теорию кругов кровообращения, особенности функционирования периферического артериолярного русла.

2). Из курса физиологии студент должен знать о нейро-гуморальной регуляции артериального давления (функционирование РААС и САС).

3). По материалам осеннего семестра обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней студент должен знать механизмы формирования артериального давления, механизмы образования тонов Короткова, уметь измерять артериальное давление согласно имеющихся нормативных актов и уметь обследовать больного кардиологического профиля (сбор анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация).

4.4. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

• Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.

Ответ. ГБ – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Патологическим считается артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше. Для постановки диагноза ГБ достаточно зафиксировать повышение АД при двух подряд врачебных осмотров, либо при АД большем чем 200/120 мм. рт. ст. при первом врачебном осмотре. Распространенность ГБ в Пермском крае среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции. Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

• Основные концепции этиологии и патогенеза гипертонической болезни.

Ответ. В настоящее время выделяют три теории возникновения ГБ.

1). Неврогенная (А.Л.Мясникова и Г.Ф.Ланга). Пусковой момент – стресс, который ведет к формированию очага патологического возбуждения в коре головного мозга, далее – активация РААС и САС и повышение АД.

2). Теория «солевого голода» Гайтона – избыточное потребление поваренной соли ведет к задержке натрия и воды в организке, увеличению ОЦК и росту АД.

3). Теория мембранопатии (автор – Ю.В.Постнов). Пусковой момент – генетически детерминированный дефект кальциевых насосов клеточных мембран. В результате этого в клетках гладкой мускулатуры артериол скапливается избыток ионов кальция и клетка спазмируется. Постоянный спазм периферического резистивного русла приводит к повышению АД.

Патогенез ГБ.

Активация РААС приводит к задержке в организме натрия, воды и антидиуретического гормона, что ведет к росту ОЦК, активация САС приводит к задержке норадреналина, что приводит к спазму артериол. В результате действия указанных факторов происходит одновременно прирост сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, что ведет к повышению АД выше нормативных параметров.

• Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях. Патогенез синдромов гипертонической болезни.

Ответ. Повышенное артериальное давление приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, которые называются «органами-мишенями» (сердце, головной мозг, почки) с последующим развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные синдромы гипертонической болезни.

1). Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

Патогенез данного синдрома: перегрузка левого желудочка давлением, в результате чего развивается гипертрофия и/или дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия.

Клиническая картина. Жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии или кардиалгии. При пальпации пульс твердый, верхушечный толчок смещен влево, сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на аорте. Возможны симптомы сердечной недостаточности (сердечная астма), симптомы нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). На ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии и/или дилатации левого желудочка и дилатации левого предсердия.

2). Синдром поражения ЦНС.

Патогенез. Хронический спазм артериол ведет к нарушению кровоснабжения головного мозга с развитием явлений энцефалопатии.

Жалобы больного – головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, иногда – тошнота и рвота центрального характера.

При обследовании глазного дна выявляется ангиопатия сосудов сетчатки (IV стадии по Кейсу).

3). Синдром поражения мочевыделительной системы.

Патогенез. Хроническая ишемия почечной ткани ведет первично к активации РААС, далле формирование нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Диагностика только лабораторная. Контролируем креатинин и электролиты крови, белок в моче (в том числе выявляем микроальбуминурию). Проба по Зимницкому выявляет изо- и гипостенурию, никтурию.

• Классификация гипертонической болезни.

• Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью.

Ответ. Составляем стандартный план обследования больного ГБ. Основная задача – выявить поражение органов-мишеней и установить симптоматический характер повышения АД.

1). Общий анализ крови.

2). Общий анализ мочи.

3). Микроальбумин мочи.

4). Биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, липидный спектр).

5). УЗИ печень, почки, надпочечники.

6). ЭКГ.

7). ЭхоКГ.

8). Суточное мониторирование АД.

9). Проба Реберга, Зимницкого.

10). По показаниям – грудная или брюшная ангиография, МРТ, компьютерная томография.

11). Исследование глазного дна.

• Понятие о симптоматических (вторичных) артериальных гипертензиях.

Ответ. Симптоматические артериальные гипертензии – это хроническое повышение артериального давления по известным причинам. В структуре всех случаев повышения АД занимают 5%.

К ним относятся следующие заболевания.

1. Почечные АГ.

• Реноваскулярные (стеноз почечной артерии).

• Ренопаренхиматозные (нефриты).

• Гипернефрома (рак почки).

• Аномалия развития почек (поликистоз).

2. Эндокринные.

• Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).

• Синдром Иценко-Кушинга (гиперпродукция кортизола).

• Феохромоцитома (гиперпродукция катехоламинов).

5. Ангиогенные (коарктация аорты, аорто-артериит).

6. Гемодинамические (аортальная регургитация, полная АВ блокада).

7. Лекарственные (прием НПВС, бетаадреностимуляторов).

8. Неврогенные (органические поражения головного мозга).

• Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

Ответ. Гипертонический криз – это экстраординарный подъем артериального давления (систолического, или диастолического, или оба вместе), сопровождающийся клинической картиной поражения органов мишеней (ЦНС – острая энцефалопатия, транзиторное нарушение мозгового кровообращения; сердце – картина нестабильной стенокардии). Является жизнеугрожающим состоянием, требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Осложнения – ОРМК, инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь. Больному придать удобное положение (полусидя), обеспечить доступ воздуха. Допускается наложение на затылок или икроножные мышцы горчичников, холодный компресс на лоб. Немедленно вызвать врача. Контроль АД, пульса каждые 5 минут. При болях в сердце дать нитроглицерин сублингвально.