4.5. Уирс (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. 1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки камер сердца при недостаточности митрального клапана и стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия.

2. Нарисовать конфигурации сердца при указанных пороках с указанием измененных отделов сердца.

3. Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) митральной регургитации; б) митральной обструкции.

4.6. Обучающие ситуационные задачи:

В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ. На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам;

на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови;

на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на отеки ног.

АНАМНЕЗ. В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом напряжении, а затем через 3 года и в покое, боли в области сердца. Два года назад впервые заметил появление иногда отеков ног, беспокоил кашель, вдруг иногда кровохарканье. Один месяц назад состояние ухудшилось после насморка и кашля через 1 неделю: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног.

ОСМОТР. Состояние средней тяжести. Положение в постели с приподнятым головным концом.

Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп.

Набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс (клинически). Имеется сердечный толчок, диастолическое дрожание на верхушке.

4.7. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. 1. Какая наиболее вероятная причина заболевания?

1. Коронарная недостаточность

2. Поражение сердца ревматической этиологии

3. Синдром артериальной гипертензии

2. С каким аускультативным феноменом ассоциирует диастолическое дрожание в месте верхушечного толчка?

1. Систолический шум

2. Диастолический шум

3. Шум трения перикарда

3. Определите ведущий клинический синдром возможного поражения митрального клапана?

1. Митральная обструкция

2. Митральная регургитация

Ситуационные задачи и тесты.

1. П

   Осмотр и пальпация

   

   Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усиленный, разлитой, смещенный до передней аксиллярной линии в VI межреберье. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.

   ризнаки, какого синдрома имеются у больного в ситуации?

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется

3. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

4. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

5. Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков

2

Осмотр сердца

Видны на глаз сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не определяется.

. Признаки, какого с большей вероятностью синдрома, если у больного следующая ситуация?

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычный. В области абсолютной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.

Пальпация

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется

3. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

4. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

5. Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков

3. При каком синдроме может быть?

Аускультация

На верхушке выслушивается сразу после ослабленного I тона систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область.

Верхушка

1. Митральный стеноз

2. Недостаточность митрального клапана

3. Аортальный стеноз

4. Недостаточность клапана аорты

5. Недостаточность трехстворчатого клапана

4. При каком синдроме может быть?

Аускультация

На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся всю диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не проводится. Есть пальпаторное диастолическое дрожание.

1. Митральный стеноз

2. Недостаточность митрального клапана

3. Аортальный стеноз

4. Недостаточность клапана аорты

Эталоны правильного ответа на тесты: 1. В, 2. Г, 3. Б, 4. А.

4.8. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

- Мотивация - 3мин

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

- Коррекция исходного уровня знаний – 5 мин.

- Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 мин.

- Разбор тематического больного Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 25 мин.

- Решение ситуационных задач - 20 мин.

- Самостоятельная работа студентов в палате - 30 мин.

- Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

- Подведение итогов - 5 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

• тематические больные

• стетоскоп

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

- устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

- результаты тестирования

- результат решения ситуационных задач

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия. симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

2. Значение данной темы. Болезни, при которых происходит поражение структуры аортального клапана, являются довольно частыми среди приобретенных пороков сердца. В последние годы больше встречаются не воспалительные (дегенеративные) изменения анатомии аортального клапана, а также воспалительные – инфекционный эндокардит с разрушением полулуний клапана. В будущей практической деятельности врача - терапевта знания по диагностике аортальных пороков сердца очень актуальны.

3. Цель занятия Студент на основании материала данной методической рекомендации должен знать анатомию и функцию аортального клапана в норме и при его поражении с синдромами регургитации и обструкции (структурно-функциональную перестройку гемодинамики с обоснованием каждого возможного симптома, входящего в синдром. Уметь выбрать правильные решения ситуационной и тестовых заданий.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующие общекультурные компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональные компетенции (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

4. Самоподготовка к занятию:

4.1. Цель самоподготовки:

Цель. Студент на основании материала данной методической разработки должен знать анатомию и физиологию аортального клапана в норме и его поражении при синдромах регургитации и обструкции (структурно-функциональную перестройку гемодинамики) с объяснением механизмов каждого возможного симптома, входящего в синдром). Уметь выбирать правильные решения тестовых ситуационных задач.

4.2. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия включает знакомство с контрольными вопросами и краткими ответами на них, решение тестовых заданий.

4.3. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах.

Структура и функция аортального клапана (см. краткий текст)

Аортальный клапан состоит из трех створок: правая коронарная, левая коронарная и некоронарная. Во время диастолы створки смыкаются по наружным краям, прогибаясь в сторону левого желудочка (ЛЖ) и перекрывают аортальное отверстие, не пуская кровь из аорты в левый желудочек. Во время систолы створки, открываясь, движутся в сторону аорты и прижимаются к ее стенкам в синусе Вальсальвы, которые образованы расширяющейся у своего основания аортой. Кровь под высоким давлением свободно изгоняется из ЛЖ в аорту.

Из правого и левого коронарных синусов берут начало правая и левая коронарные артерии, обеспечивающие кровоснабжение миокарда сердца. Ширина аорты в области ее основания 3-4 см.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр и пальпация области сердца.

Перкуссия нормального сердца.

Аускультация сердца. Тоны сердца. Шумы сердца

4.4. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.