Вопрос 10. Шумы относительной недостаточности клапанов.
Особую группу функциональных шумов представляют шумы относительной недостаточности клапанов, так как они самые частые в клинической практике настоящего времени.
Неполное закрытие (недостаточность) клапанного аппарата створками возникает в случаях расширения клапанного кольца. При этом створки клапанов сами по себе не повреждены, но из-за увеличения не в состоянии закрывать его как следует. Через образующуюся цель происходит турбулентная регургитация и образуется звук шума. Таков механизм образования систолического шума над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана или над основанием мечевидного отростка грудины при относительной недостаточности трикуспидального клапана.
Одна из причин относительной недостаточности – расширение полости соответствующего желудочка при миогенной его дилатации вследствие перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, кардиомиопатии, и.т.д. Такие шумы называют неорганическими и это верно, если оценивать лишь структуру створок клапанов. Но растяжение фиброзно-мышечного кольца клапана всегда имеет тяжелый органический рубцовый или дистрофический процесс, поэтому необходимо понимать условный характер отнесения этих шумов к функциональным.
Вопрос 11. Функциональная аускультация. Дифференциальная диагностика шумов.
Под функциональной аускультацией понимают ряд приёмов, которые вызывают характерные изменения гемодинамики и скорости кровотока в камерах сердца. К указанным приемам относят изменение положения тела, физическую динамическую и изометрическую (статическая) нагрузки, фазы дыхания и т. д. Указанные воздействия оказывают влияние на приток крови к сердцу и/или отток от него, скорость кровотока через клапанные отверстия, а значит и выраженность стенотических и регургитационных шумов, возникающих в левых и правых отделах сердца.
Шум митральной недостаточности. Больший кровоток через левые отделы сердца на выдохе, чем на вдохе, иногда обусловливает усиление систолического шума на выдохе. Так же систолический шум лучше выслушивается на верхушке сердца в положении больного лежа на левом боку, так как левый желудочек приближается к месту аускультации. Характерным для шума митральной регургитации является его усиление и увеличение продолжительности при динамической физической нагрузке.
Интенсивность и продолжительность аортального систолического шума уменьшается при вмешательствах, повышающих давление в аорте, так как чем больше давление в аорте, тем меньше скорость поступления в нее крови. Такой эффект очень четко прослеживается во время выполнения изометрической физической нагрузки. Другие функциональные пробы (динамическая физическая нагрузка, глубокое дыхание, положение пациента лежа или стоя) мало изменяют характеристики этого шума.
Диастолический шум митрального стеноза в области верхушки лучше выслушивается в положении пациента лежа на левом боку, так как место образования его звука приближается к точке аускультации. Кроме того, динамическая и изометрическая физические нагрузки могут существенно увеличивать силу шума, ввиду увеличения объема крови, проходящего через камеры сердца. Шум усиливается и на выдохе по причине увеличения объема крови, походящего через левые камеры сердца.
Шум при аортальной недостаточности необходимо отыскивать в разных положениях больного. Обыкновенно указывают, что шум легче обнаружить у пациента, находящегося в положении стоя, с наклоном туловища вперед и руками скрещенными над головой. Иногда помогает прием задержки дыхания на выдохе. Диастолический шум аортальной недостаточности существенно усиливается при внезапном повышении артериального давления, чему способствует изометрическая физическая нагрузка.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Изобразить механизм возникновения шумов сердца.
Классификация шумов сердца (см. ответ на вопрос 2).
Написать отличительные признаки органических и функциональных шумов сердца (см. ответ на вопрос 9).
УИРС. Задание 1. Изобразить механизм возникновения шумов сердца.
а.
б.
в.
г.
д.
е.
Механизм образования звука шума (турбулентный кровоток) в камерах сердца и сосудах: а – ламинарный кровоток (бесшумный); турбулентный («шумный») кровоток: при сужении (б); при локальном расширении (в); при локальной преграде на пути течения (г); при шунтированном кровотоке (д); при эффекте бьющей струи на стенки сосуда или камеры сердца (е).
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1. При аускультации сердца Вы выслушали систолический, непосредственно связанный с I тоном убывающий, громкий шум на верхушке.
А). В какие области необходимо проследить проведение шума?
Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?
В). Каков механизм его возникновения?
Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой.
А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?
Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?
В). Каков механизм его возникновения?
Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой.
А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?
Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?
В). Каковы механизмы его возникновения?
Задача 3. При аускультации молодого человека без отягощенного кардиологического анамнеза Вы выслушали короткий систолический шум на легочной артерии.
А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение?
Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае?
В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума?
Ответ на задачу №1:
А). В какие области необходимо проследить проведение шума? Необходимо определить проводится ли шум в подмышечную область, в V, IV, III межреберья по левому краю грудины, под нижним углом лопатки.
Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением митрального клапана.
В). Каков его возможный механизм возникновения? При патологическом неполном закрытии митрального отверстия во время систолы под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием возникает обратный (регургитационный) ток крови. Брешь между створками митрального клапана действует как локальное сужение, при этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум.
Ответ на задачу №2:
А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Необходимо провести аускультацию подключичных пространств, межлопаточного пространства, а также на задержке дыхания выслушать сосуды шеи.
Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением аортального клапана.
В). Каковы его возможные механизмы возникновения? Сращение створок аортального клапана вызывает сужение, из-за которого в систолу возникает турбулентный ток крови, следовательно шум. В механизме образования этого шума также большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты,который формирует мощные низкочастотные колебания.
Ответ на задачу №3:
А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение? Учитывая отсутствие кардиологического анамнеза, молодой возраст пациента наиболее вероятен функциональный шум, возникающий из-за анатомических особенностей строения легочного ствола, что приводит к возникновению турбулентного тока крови.
Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае? Функциональным шумам присуща лабильность и изменяемость в плоть до исчезновения в зависимости от положения пациента, уровня физической нагрузки. В данном случае необходимо провести аускультацию в различных положениях пациента (сидя, лежа, стоя), а также после физической нагрузки.
В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума? Эхокардиографическое исследование сердца.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
Лекционный материал.
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2010. 32 с.