Вопрос 1. История перкуссии, как метода физикального обследования пациента.

Перкуссия - метод физикалъного исследования, основанный на анализе звука, получаемого при постукивании по участку тела человека.

Выстукивание как. способ исследования применялся уже во времена Гиппократа (460-377 г. до н.э.). Однако в дальнейшем эта методика была забыта.

Введение перкуссии в клинику внутренних болезней, систематизированная разработка метода принадлежит врачу Леопольду Ауенбруггеру, который в 1761 г. опубликовал трактат :"Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной клетки болезни". Во времена Л.Ауенбруггера этот способ не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде.

Лишь спустя 47 лет в 1808 г. лейб-медик Наполеона I и профессор парижского университета Жан-Николь Корвизар оценил значение выдающегося труда Л. Ауенбруггера, дополнил его собственными исследованиями и внедрил в практическую медицину. Это было началом современного периода в развитии перкуссии.

В отечественной литературе перкуссия описана в 1818 г. Федором Уденом в "Академических чтениях о хронических болезнях". В практическую медицину метод перкуссии внедрялся виднейшими терапевтами С.П.Боткиным и Г.А..Захарьиным. Большой вклад в разработку перкуссии был внесен Ф.Г.Яновским и М.Т.Курловым.

Вопрос 2. Физическое обоснование перкуссии.

Метод основан на том общеизвестном в физике явлении, что если покоящееся тело, обладающее определенной степенью упругости, вывести из состояния покоя при помощи толчка, оно, благодаря своей эластичности, стремится вновь вернуться в прежнее положение равновесия. При этом выведенное из состояния покоя тело совершает маятникообразные движения в о6e стороны от своего первоначального положения равновесия и совершает колебания до тех пор, пока не вернется к состоянию покоя. Если это тело однородно по своему составу, то частота колебаний одинакова, а если не однородно - частота колебаний у разных участков неодинакова. В том и другом случаях колебания выведенного из состояния равновесия тела вызывают в окружающем воздухе ряд попеременных сгущений и разряжений, которые, распространяясь во все стороны от колеблющегося тела в форме звуковой волны, достигают уха исследователя и вызывают раздражение слухового аппарата, воспринимаются как звук.

При перкуссии грудной клетки сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются не только в глубину, но также и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому колеблются не только части грудной стенки и глубже расположенные органы, которые лежат непосредственно под местом удара, но и некоторые участки, расположенные по бокам. Вся эта область называется перкуторной сферой. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина перкуторной сферы и степень ее распространения в стороны.

Так как наибольшее сотрясение перкуторный удар производит в точке его приложения и по линии его направления то понятно, что действие его проявляется больше в глубину, чем в стороны; поэтому перкуторная сфера будет преобладать по диаметру в направлении перкуторного удара. Однако, чем сильнее перкуторный удар, тем больше действие его по сторонам. Следовательно, поперечный диаметр перкуторной сферы может даже преобладать по своей величине над продольным.

Таким образом, чем больше сила перкуторного удара, тем более глубокие слои под местом перкуссии приводятся в колебания, но и тем большие участки вовлекаются в колебания по периферии от места перкуссии.

Применительно к перкуссии, характеристика колебательных волн перкуторной сферы влияет на качество воспринимаемого врачом звука, различающегося по силе, частоте и продолжительности. В частности, амплитуда колебаний определяет силу, частота - высоту и время - продолжительность перкуторного звука.

Различные составляющие элементы человеческого тела, а значит и перкуторной сферы обладают разной плотностью в зависимости от содержания воздуха. При перкуссии над грудной клеткой основным воздухосодержащим органом являются легкие - воздушная перкуторная сфера. Остальные элементы, кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кости, сердце, крупные кровеносные сосуды, средостение, печень объединяют категорию плотных элементов. Воздушная перкуторная сфера (легочная ткань) дает громкий, низкий и продолжительный звук, а колебания плотных элементов дают звук, который по сравнению с возникающим над легочной тканью, .слышится тихим, высоким и коротким. Тихий, высокий и короткий звук безвоздушной перкуторной сферы получил название тупого перкуторного звука, а звук громкий, низкий, продолжительный над здоровой легочной тканью - ясного легочного перкуторного звука.

Можно представить ряд перкуторных сфер с различным содержанием плотных элементов и воздуха, например, спереди грудной клетки в четвертом межреберье со стороны грудины. В этом ряду крайние латеральные положения представлены в основном воздухосодержащей легочной тканью, а в центре над участком средостения, неприкрытом легкими, находятся исключительно плотные элементы. Расположенные между этими участками перкуторные сферы содержат как воздух (прослойка легочной ткани), так и плотные элементы (сердце) в глубине за легочной тканью. При перкуссии крайне-латеральных положений получится ясный легочный звук, а в центре нал безвоздушным участком - тупой звук. При перкуссии промежуточного участка звук будет не тупым и не ясным легочным. Он тише, выше и короче ясного легочного. Это так называемый притуплённый перкуторный звук, причем последовательно перемещаясь по промежуточному участку к центру звук все более становиться тихим.