Вопрос 3. Основные принципы физикального обследования.

1. Следует проводить физикальное обследование в определенной последовательности. Общий осмотр- обследование системы дыхания и кровообращения – обследование пищеварительной системы - обследование гепатобиллиарной системы - обследование мочевыделительной системы – обследование эндокринной системы.

2. Обследование каждой системы должно также идти в определенном порядке. Осмотр-пальпация - перкуссия- аускультация.

3. Физикальные симптомы необходимо описывать в соответствии с требованиями, которые доводились до студентов на предыдущих занятиях, пользоваться отработанными алгоритмами изложения информации. Например, сначала описываются основные дыхательные шумы, затем побочные, уточняя их характеристики и.т.п.

4. Пользоваться схемой написания истории болезни.

Вопрос 4. Требования к написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования .

1. Исследования обязательные для отражения в истории болезни вне зависимости от основной проблемы пациента - ОАК, ОАМ, ЭКГ

2. Остальные обследования записываются в зависимости от конкретной диагностической ситуации. Например, у пациента имеется АГ, тогда в данной ситуации анализ кала на яйца глистов не имеет диагностического значения, однако, если у пациента анемия, то это исследование будет вполне уместным. Необходимо учитывать, что ряд показателей помогают исключить или подтвердить наличие фонового заболевания, влияющего на течение основного (например, определение уровня глюкозы в крови позволяет верифицировать проблему наличия сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе и т.п.).Такие показатели также необходимо фиксировать в истории болезни, что поможет Вам обосновать диагноз.

3. Результаты исследований необходимо приводить с нормативными значениями.

Показатель

Фактическое значение

Нормативный диапазон.

4. ЭКГ пациента схематично зарисовать и проанализировать.

Вопрос 5. Понятие о синдроме.

Синдром- совокупность патогенетически связанных симптомов.

Например, симптомы- головная боль, «мушки» перед глазами, повышенное АД, смещение кнаруже левой границы ОТС, акцент 2 тона на аорте, увеличение ИММЛЖ патогенетически связаны и формируют синдром артериальной гипертензии.

. В истории болезни необходимо:

-сгруппировать выявленные симптомы в синдромы;

-перечислить симптомы входящие в синдром.

Например, сидеропенический синдром (сухость кожи, койлонихии, ранняя седина, изврщение вкуса, снижение сывороточного железа).

Вопрос 6. Понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.

Из совокупности синдромов после проведения дифференциального анализа формируется диагноз

Основное заболевание- это заболевание определяющее тяжесть состояния пациента или послужившее причиной обращения пациента за медицинской помощью.

Осложнения основного заболевания – это синдромы, осложняющие течение основного заболевания.

Фоновое заболевание - заболевания, имеющие непосредственное влияние на течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания- заболевания непосредственно несвязанные с основным.

Пример.

Синдромы выявленные при обследовании пациента:

-синдром стенокардии напряжения (симптомы: ___);

-синдром хронической левожелудочковой недостаточности( симптомы:____);

-синдром артериальной гипертензии( симптомы:____);

-болевой синдром в правом подреберье ( из анамнеза);

-синдром желудочной диспепсии (из анамнеза)

Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение- ХСН 1 стадии( II ФК по NYHA)

Фоновое заболевание - ГБ III стадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующее заболевание- Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Следует подчеркнуть, что при формировании диагноза необходимо указывать дополнительные характеристики заболевании предусмотренные современными требованиями к номенклатуре заболевания - тяжесть, степень, группу риска, фазу течения - обострение или ремиссия и т.п..

В конце написания истории болезни необходимо обосновать наличие каждого заболевания, а также его дополнительные характеристики. Например, сначала обосновываем наличие ГБ, затем ее стадию, степень и группу риска. При обосновании диагноза необходимо опираться как на данные анамнеза, физикального обследования, так и диполнительных методов обследования

4.2. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /Под ред. Митькова В.В / М. - ВИДАР.-1998.-Т.5.- 360 с..

9.Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация./М.-:Медпресс-информ.-2001.-208с.

10.Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения.// Кардиология.-1997.-№5.- С.63-70.

11.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография./ Москва.- Мир.- 1993. - 347с..

12.Шляхто Е.В., Конради Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью.// Кардиология.-1999.-№2.-С.49-55.

13.De Simone G., Devereux R., Daniels S.R. et al. Effects of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.- Vol.25.- P.1056-1062.

14.Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. / Philadelphia: Lea-Febirger,- 1987. -580 р..

15.Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.// J. Am. Coll. Cardiol.-1992.- Vol.19.- P.1550-1558.

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

А) организационные вопросы, - 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60 мин;

В) работа с медицинской документацией - 20 минут;

Г)  подведение итогов – 5 мин.

5.2. Место проведения занятия

палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

• тематические больные

• стетоскоп

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

• написанная история болезни

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия: Разбор студенческих историй болезни. Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов.

2. Значение данной темы. Данное занятие подводит итог обучению на кафедре пропедевтики внутренних болезней, студент на пациенте демонстрирует свое умение обследовать, анализировать полученные данные и обобщать.

3. Цель занятия: провести анализ историй болезни, оценить знание практических навыков, умение проводить объективное обследование пациента.

Студент должен знать:

а) общий осмотр больного;

б) исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) исследование желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, селезенки;

г) исследование почек, эндокринной системы.

Студент должен уметь:

а) общаться с пациентом, провести общий осмотр;

б) оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) провести исследование желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, почек.

Студент должен владеть:

а) методикой обследования соматического больного.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

• способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);

• способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);

• способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);

• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

• способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);

• способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);

• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

Общие:

• способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

• способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

• способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);

• способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

• способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);

• способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);

• способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);

• способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);

• способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

Профилактическая деятельсность:

• способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);

• способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);

Диагностическая деятельность:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

• способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

Лечебная деятельность:

• способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

• способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

• способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

Реабилитационная деятельность:

• способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

• способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

Психолого-педагогическая деятельность:

• способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);

• способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);

Организационно-управленческая деятельность:

• способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

• способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

• способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

• способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

Научно-исследовательская деятельность:

• способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

• способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

Самоподготовка к занятию: студент должен знать нормальную и патологическую анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию; знать принципы проведения объективного обследования пациента; знать проведение исследования сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Оценить общее состояние больного.

1. Определить состояние кожных покровов.

2. Определить состояние видимых слизистых оболочек.

3. Оценить придатки кожи.

4. Определить конституциональный тип больного.

5. Определить состояние питания больного.

6. Определить состояние периферических лимфатических узлов.

7. Определить состояние суставов.

8. Определить состояние мышечной и костной систем.

9. Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей.

10. Определить свойства верхушечного толчка.

11. Определить свойства пульса.

12. Измерить артериальное давление.

13. Определить относительную тупость сердца.

14. Определить границы абсолютной сердечной тупости.

15. Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.

16. Определить конфигурацию сердца.

17. Провести аускультацию сердца.

18. Провести осмотр живота.

19. Провести поверхностную пальпацию живота.

20. Провести пальпацию сигмовидной кишки.

21. Пропальпировать слепую кишку.

22. Определить нижнюю границу желудка.

23. Провести пальпацию поперечно-ободочной кишки.

24. Провести осмотр грудной клетки

25. Провести пальпацию грудной клетки

26. Провести сравнительную перкуссию легких

27. Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.

28. Определить нижние границы легких.

29. Определить подвижность нижнего края легких.

30. Провести выслушивание легких.

31. Определить границы печени.

32. Определить ординаты Курлова.

33. Провести пальпацию печени.

34. Провести пальпацию селезенки.

35. Провести пальпацию почек.

Пример формирование билета: