Вопрос 8. Лабораторная диагностика заболеваний системы крови

Стернальная пункция. Метод пункции грудины был предложен М.И. Аринкиным в 1927 году и нашёл широкое применение в практике.

Пункция костного мозга заключается в аспирации содержимого из костномозговых полостей и нанесение его на предметное стекло. Аспирация костного мозга производится специальной иглой, предложенной в 1934 году И.А. Кассирским. Игла Кассирского имеет диаметр 1 – 1,5мм, длину 2-3см, снабжена мандреном и подвижным защитным щитком, при помощи которого прокол грудины можно производить на определенную глубину. Прокол производиться после предварительной обработки кожи йодом и спиртом и анастезией 0,5 % раствором новокаина.

Показания к исследованию костного мозга являются:

- анемии неясного генеза (могут быть выявлены метастазы рака, миеломная болезнь, лейкозы, гипопластические состояния);

- лейкопения не ясного генеза (могут быть выявлены острый лейкоз, агранулоцитоз, метастазы рака и др.);

- тромбоцитопения не ясного генеза (могут быть выявлены острый лейкоз, метастазы рака, болезнь Верльгофа и др.);

- неясные заболевания, требующие дифференциальной диагностики (например, между острым и хроническим лейкозами);

- для контроля лечения цитостатическими препаратами.

Общий клинический анализ крови.Общий клинический анализ крови является одним из важнейших диагностических методов. Кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и патологическим воздействиям на организм, и тонким отражением этих является картина крови.

Общий клинический анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, количества тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и некоторые другие показатели. Анализ крови традиционным методом производиться с использованием счётной камеры с сеткой Горяева и подсчётом лейкоцитарной формулы в окрашенных мазках по Романовскому – Гимзе. Определение гемоглобина часто проводиться с помощью фотоэлектроколориметра или простейшего, но современного гемоглобинометра, а количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, все чаще определяют на автоматических счётчиках. Все эти приборы настраивают так, чтобы их показатели не отличались от тех, что определялись в прошлом вручную. Объём исследования может быть различным.

Общеклинические исследования периферическая кровь взрослого человека

Количество эритроцитов муж. жен. Гемоглобин, г/л муж. жен. Цветовой показатель Количество лейкоцитов Лейкоцитарная формула: миелоциты метамиелоциты нейтрофилы: палочкоядерные сегментоядерные эозинофилы базофилы

4,0·1012/л – 5,1· 1012/л 3,7· 1012/л – 4,7·1012/л 130- 160 г/л 120- 140г/л 0,86- 1,05 4,0·109/л- 8,8 · 109/л отсутсвуют отсутствуют 0,040-0,300·109/л (1-6%) 2,0-5,5·109/л (45-75%) 0,02-0,3·109/л (0-5%) 0-0,65·109/л(0-1%)

Определение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците и цветового показателя:Содержание гемоглобина в одном эритроците (СЭГ) вычисляют по формуле: гемоглобин в г/л / эритроцитов в литре. Нормальное содержание гемоглобина в одном эритроците равно 33 пг. Величину 33пг, составляющую норму содержания гемоглобина в одном эритроците, условно принимают за единицу и обозначают как цветовой показатель.

Величина цветового показателя (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците) зависит от объёма эритроцитов и степени насыщенности их гемоглобином. В норме цветовой показатель колеблется от 0,86 до 1,1, а СЭГ от 27 до 33,3 пг.

Гиперхромия - это повышение СЭГ в отдельном эритроците, больше 33,3пг, дающее цветовой показатель выше единицы, зависит исключительно от увеличения объёма эритроцита, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Гиперхромия наблюдается, как правило, при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Гипохромия – снижение цветового показателя ниже 0,8 или СЭГ меньше 27пг. Она может быть следствием либо уменьшения объёма эритроцитов, либо ненасыщенности нормальных по объёму эритроцитов гемоглобином. Гипохромия является истинным показателем или дефицита железа в организме, или неусвоения железа эритробластами, приводящего к нарушению синтеза гемма. СЭГ в одном эритроците в этих случаях снижается до 20 пг.

Нормохромия, обычно наблюдаемая у здоровых людей, может отмечаться и при некоторых анемиях (острые постгеморрагические, острые гемолитические, гипо - и апластические).

В кровеносном русле при нормальных физиологических условиях эритроцит имеет форму двояковогнутого диска с утолщением по краям. Диаметр эритроцита в норме колеблется от 5,5 до 9 мкм, в среднем составляет 6,9 – 7,7 мкм.

Изменение размера эритроцита. Микроцитоз – преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром малой величины (5 – 6,5 мкм). Этот признак наблюдается при железодефицитной анемии, наследственном сфероцитозе.

Макроцитоз – присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром 9 мкм и более. Этот признак встречается при дефиците В₁₂ и фолиевой кислоты, при анемиях беременных, у больных со злокачественными опухолями.

Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра – микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большего размера – макроанизоцитоз. Анизоцитоз характерен для большинства анемий различного типа.

Изменение формы эритроцитов. Пойкилоцитоз – выявление в крови измененных форм эритроцитов разного размера. Пойкилоцитоз характеризует более тяжелое течение анемий.

Включения в эритроцитах. Нормальные эритроциты в окрашенных препаратах бесструктурны. Только при употреблении суправитальной окраски (бриллиантовым крезиловым синим) в молодых эритроцитах – ретикулоцитах выявляется зернисто – сетчатая субстанция.

У взрослого человека содержится от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов. При анемиях степень ретикулоцитоза – важный показатель регенераторной способности системы эритрона. Отсутствие ретикулоцитов в периферической крови – плохой прогностический признак при анемиях, наблюдается при гипопластической анемии, гипорегенераторных формах железодефицитной анемии.

Увеличение ретикулоцитов в процессе лечения – хороший прогностический признак. Так, наблюдается ретикулоцитарный криз на 5-й день железотерапии при железодефицитной анемии, число ретикулоцитов достигает максимума к 9 -10-м суткам от начала лечения.

Тельца Жолли – остатки ядра, сохранившиеся в эритроците в результате нарушения процесса обезъядривания нормобластов. Тельца имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в эритроцитах по одному, редко по два. Эритроциты с тельцами Жолли встречаются при тяжело протекающих анемиях, после спленэктомии и особенно при В₁₂ дефицитной анемии.

Кольца Кебота- остатки оболочки ядра в виде колец, эллипсов, восьмерок. Они образуются в результате патологического обезъядривания нормобластов при В₁₂ дефицитной анемии.

Базофильная пунктуация – выявляется в виде 5 – 10 светло-синих мелких пятен. Представляет собой патологическую преципитацию вещества рибосом. Наблюдается при тяжелых формах анемий, обусловленных нарушениями дифференцировки клеток эритроидного ряда – при дизэритропоэзах, миелопролиферативных заболеваниях, гипопластической анемии, сидероахрестической анемии, при тяжелых токсикозах

Биохимический анализ крови:

1. Снижение содержания железа в сыворотке крови. В норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л.

2. ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки крови) - отражает количество железа, которое может быть связано за счет свободного трансферрина; ОЖСС в норме - 30-86 мкмоль/л. При ЖДА - повышена.

3. ЛЖСС (латентная железосвязывающая способность сыворотки крови) - определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содержания сывороточного железа. В норме 25-45 мкмоль/л. При ЖДА – повышена.

4. Процент насыщения трансферрина железом (отношение показателя железа сыворотки крови к ОЖСС). В норме 16-50%. При ЖДА - снижен.

5. Уровень сывороточного ферритина в норме 15-150 мкг/л. При ЖДА – снижен.

Стадии дефицита железа

Стадия железодефицитных состояний	Механизм железодефицитных состояний	ферритин	сывороточ- ное железо	ОЖСС	морфология эритроци-тов	гемоглобин
прелатентная	дефицит резервного железа в депо	снижен	норма	норма	норма	норма
латентная	дефицит транспортного и тканевого железа	снижен	снижено	повыше-на	гипохромияанизоцитозмикроцитоз	норма
манифестная	железодефицитная анемия	снижен	снижено	повыше-на	гипохромияанизоцитозмикроцитоз	снижены

Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую реакцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа).

Обучающие ситуационные задачи по теме:

Задача №1 Больная жалуется на слабость, головокружение, сердцебиение при подъёме на 2-й этаж, выпадение волос, извращение вкуса( ест мел, уголь), отсутствие аппетита. Страдает запорами, отмечает примесь крови в кале. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 6 месяцев, кормит грудью. Объективно: кожа бледная, сухая; волосы тусклые, секущиеся, ногти ломкие. ЧСС -90 в мин(при нагрузке), ЧДД -20 в мин.АД -100/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены.

А) выделите основной клинический синдром.

Б). Какое заболевание предполагаете, обоснуйте?

В). Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Эталоны ответов:

А). Оснвной клинический синдром –анемический

Б) Предположительно диагноз –железодефицитная анемия – поставлен на основании: жалоб на слабость, сердцебиение, одышку, извращение вкуса; данных анамнеза – геморроидальные кровотечения, период лактации; объективные данные – бледность кожи, ломкость волос, ногтей, склонность к тахикардии, приглушенность тонов сердца.

В). Дополнительные исследования ОАК, содержание железа в сыворотке крови, ферритина.

Задача №2 Больной предъявляет жалобы на слабость, головокружение, утомляемость, одышку при физической нагрузке, жжение языка, чувство ползания мурашек, онемение в конечностях, чувство тяжести в эпигастрии, поносы. Объективно: кожные покровы, видимые слизистые бледные с желтушным оттенком, температура 37,2. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 84 в мин, ритмичный. АД -100/80 мм рт.ст. Язык малиновый, гладкий; живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.5см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

ОАК: эритроциты -1,2*10¹²/л, гемоглобин 60 г/л, цветовой показатель -38пг, лейкоциты 3,8*10⁹/л, СОЭ 38 мм/ч. В мазке крови: пойкилоцитоз, выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, мегалобластов.

А). Выделите основной клинический синдром.

Б). Оцените ОАК

В). каково ваше мнение о заболевании?

Эталоны ответов:

А). Синдром анемии (имеются симптомы гипоксии мозга, сердца);

Б). В ОАК снижено количество эритроцитов, гемоглобина, увеличен цветовой показатель (гиперхромная анемия), СОЭ ускорено. Картина мазка характерна для мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

В). На основании наличия анемического синдрома, симптома поражения желудка (возможно атрофический гастрит) и нервной системы (парастезии, онемение в конечностях) конечностях, ощущение жжения и изменений языка, характерных для дефицита витамина В12, увеличение печени, результатов ОАК можно думать о В12

дефицитной анемии.

Тестовое задание

1. Показатель гемоглобина 140г/л это:

а) гиперхромемия

б) нормохромемия

в) олигохромемия

2. 2,5 × 10¹²/л эритроцитов с хронической кровопотерей это …

3. 8,0 × 10¹²/л эритроцитов с врожденным пороком сердца это …

4. 6,0× 10¹²/л эритроцитов с гипернефромой это …

а) относительная полиглобулия (зритроцитоз)

б) анемия (постгемморагическая)

в) абсолютная симптоматическая полиглобулия (эритроцитоз)

5. Цветовой показатель 1,3 и содержание гемоглобина в одном

эритроците 43пг это:

а) гиперхромия

б) гипохромия

в) нормохромия

Что характерно для:

6. крупозной пневмонии

7. большинства вирусных инфекций

8. синдрома гиперспленизма

9. лечение кортикостероидными препаратами

10. затяжного септического эндокардита

11. инфаркта миокарда на 2-3 –й день

12 системной красной волчанки

Варианты ответов

а) лейкоцитоз

б) лейкопения

Понижение или повышение тромбоцитов характерно для

13. гиперспленизма

14. болезни Верльгофа

15. тяжело протекающих инфекций

16. постспленэктомического синдрома

17. хронического миелолейкоза

18. эритремии

Варианты ответов

а) повышение

б) понижение

Как измениться СОЭ при следующих заболеваниях:

19. механическая (подпеченочная) желтуха

20. заболевание почек с выраженным нефротическим синдромом

21. В ₁₂ – дефицитная анемия

22. эритремия («истинная», полиглобулии)

23. миеломная болезнь

24. анафилактический шок

25. злокачественные опухоли с распадом

26. инфаркт миокарда в первые 2-3 дня

27. тяжелый сахарный диабет

Варианты ответов

а) повысится

б) не повысится

Какие изменения в лейкоцитарной формуле характерны для:

28. острых воспалительных процессов

29. агранулоцитоза

30. бронхиальной астмы

31. инфекционного мононуклеоза

32. Септического эндокардита

Варианты ответов

а) нейтрофилез со сдвигом влево

б) нейтропения с относительным лимфоцитозом

в) эозинофилия

г) лимфомоцитоз

д) нейтропения с относительным (или абсолютным) моноцитозом

Что означают термины

33. анизоцитоз

34. пойкилоцитоз

35. тельца Жолли

36. кольца Кебота

Варианты ответов

а) изменения формы эритроцитов

б) остатки ядра, сохранившиеся в эритроците

в) остатки оболочки ядра

г) присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру

37. Какие анемии сопровождаются выраженным ретикулоциозом?

а) гемолитическая

б) железодефицитная

в) В₁₂ – дефицитная

38. Какие из 3-х признаков характерны для В₁₂ – дефицитной анемии?

1. микроцитоз

2. гиперхромия

3. гипохромия

4. макроцитоз

5. базофильная пунктуация

6. лейкоцитоз

Варианты ответов:

а) 1,6,4

б) 4,2,5

в) 3,1,6

г) 1,3,5

39. Какой из перечисленных факторов может вызвать повышение СОЭ?

а) сердечная недостаточность

б) артериальная гипертензия

в) хронический бронхит в стадии ремиссии

д) анемия

40. Общеанемический синдром – это состояние, обусловленное

а) уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов в крови

б) тканевым дефицитом железа

в) повышенной кровоточивостью

г) дефицитом витамина В₁₂

41. Какие из анемических синдромов передаются только по наследству?

а) витамин В₁₂ и фолиево –дефицитный

б) сидерпенический

в) гемофилический

42. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для синдрома

а) общеанемического

б) сидеропенического

в) геморрагического

г) пролиферативного

43. Показаниями для стернальной пункции являются

а) анемия неясного генеза

б) выраженная лейкопения

в) выраженная тромбоцитопения

г) всё перечисленное

44. Какой будет результат по цветовому показателю в общем анализе крови, если количество эритроцитов 2,1×10¹²/л, гемоглобин -75г/л?

а) нормохромия

б) гипохромия

в) гиперхромия

45. Для больных с общеанемическим синдромом характерно:

а) бледность кожных покровов

б) извращение вкуса

в) ослабление I тона на верхушке

г) систолический функциональный шум на верхушке сердца и легочной артерии

46. Назовите одну из особенностей геморрагического синдрома у больных с гемофилией

а) положительную проба Румпель –Лееде – Кончаловского

б) тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения

в) выраженные нарушения свертывания крови

47. Назовите одну из характерных особенностей геморрагического синдрома при болезни Верльгофа:

а) положительная проба Румпель –Лееде – Кончаловского

б) симметричные петехиальные геморрагии

в) выраженные нарушения свертывания крови

г) нормальные показатели тромбоцитарно- сосудистого гемостаза

Ответы

1.б 29.а

2.в 30.б

3.б 31.а

4.в 32.б

5.а 33.а

6.а 34.б

7.а 35.а

8.в 36.а

9.б 37.б

10.б 38.б

11.в 39.г

12.в 40.д

13.а 41.г

14.а 42.а

15.б 43.б

16.б 44.в

17.а 45.а

18.б 46.б

19.а 47.г

20.б 48.а

21.б 49.в

22.б 50.г

23.б 51.а

24.а 52.а

25.б 53.б

26.а 54. в

27.б 55.а

28.а

Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

10. Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

- Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

- Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

- Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

- Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием системы крови - 10 мин.

- Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 30 мин.

- Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

• тематические больные

• стетоскоп

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте

11. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

- устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

- результаты тестирования

- результат решения ситуационных задач

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена ассистентом Зориной Г.А.