Лечение

1.Госпитализация в терапевтическое отделение или пульмонологическое. Обязательно госпитализируются старики, дети и пневмонии с тяжёлым течением. Стационар на дому: 4 визита врача к больному 1день – 3-4 день – 7-10 день – 14-16 день болезни.

2.Постельный режим до нормализации температуры тела.

3. Проветривание помещений, кварцевание, влажная уборка.

4. Диета: стол общий или по сопутствующему заболеванию. Обильное питьё до 3х л в сутки. Кормить по желанию больного.

5.Этиотропное лечение: антибактериальная терапия (АБТ) должна начинаться в кратчайшие сроки после установления диагноза.

Не сочетать АБ бактерицидные и бактериостатические.

Бактерицидные АБ вызывают гибель микробов, разрушая клеточную мембрану. Бактериостатические АБ тормозят и замедляют рост и размножение бактерий. Это их действие обратимо и после их отмены возможно возобновление инфекционного процесса.

- Уточнить аллергологический анамнез

- не допускать длительных интервалов в лечении АБ

- не возобновлять курс АБ, которые были уже отменены

- отсрочка назначения АБ на 8часов существенно ухудшает прогноз

- Бак. посев мокроты берут до начала лечения АБ.

- тщательно читать инструкцию по применению АБ

- при тяжёлом течении АБТ проводится в\в

• Группа пенициллина (β-лактамные АБ)- открыл Флеминг в 1929г, в России синтезировала Ермольева в 1942г.

Механизм действия: бактерицидные, широкого спектра действия, препараты выбора, т.е. стартовые препараты, но у многих возбудителей к ним резистентность (устойчивость).

• Природные пенициллины: бензилпенициллин натриевая и калиевая

соль во флаконах по 500 тыс. ЕД и по 1 млн. ЕД в\м и в\в. Лечебная доза: по 1-2 млн. ЕД х 4-6 раз в сутки в\м (порошок разводят по инструкции ЛС).

• Полусинтетические пенициллины (аминопенициллины):

ампициллин, оксациллин фл. по 0,5гр. в\м , в\в и табл. по 0,25 – 0,5 гр. Лечебная доза: табл. 0,5 х 4 раза\сутки, в\м 0,5- 1,0 гр.х 4 раза\сутки.

Амоксициллин, амосин табл. 0,5 х 3 раза\сутки. Есть форма флемоксин солютаб в табл., которые можно глотать, жевать или растворять в воде.

• Защищённые пенициллины с клавулановой кислотой (она ингибирует пенициллиназу, которую вырабатывают микробы для разрушения пенициллина).

амоксициллин\ клавуланат, аугментин, амоксиклав, панклав, клавунат

табл. и капс. по 0,375, 0,625гр. и по 1000мг, в\ в, флемоклав солютаб табл. 500мг х 3р.

• Пролонгированные пенициллины (см. «Ревматизм»). Это бициллины и экстенциллин в суспензии.

Побочное действие пенициллинов:

- аллергия (осторожно больным с БА, крапивницей в анамнезе)

- дисбактериоз (сочетать с бифидумбактерином per os и per rectum)

- кандидоз («молочница») – грибковое поражение слизистых. Лечить флюкостатом (дифлюкан) 1 капс. однократно. Нистатин отменён ВОЗ.

- осторожно беременным.

Разрешены беременным АБ: пенициллины (амоксициллин, амоксиклав), цефалоспорины, из макролидов джозацимин.

• Гр. цефалоспоринов - по структуре близки к пенициллинам.

М\ действие: бактерицидное, широкого спектра действия.

Побочное действие:

- аллергия (сбор аллергоанамнеза)

- в\м иньекции болезненные

- в\в иньекции м. б. флебит

- диспепсия

- осторожно беременным

Показания: гнойная хирургия, тяжёлые госпитальные инфекции, гинекология, иммунодефицитные состояния.

1 поколение: кефзол, цефазолин (нацеф), цефамизин в\в, в\м каждые 8-12 часов. В таблетках цефалексин и цефадроксил. Менее токсичны, чем 2,3 и 4 поколения, но к ним высокая устойчивость микроорганизмов.

2 поколение: цефуроксим ( зинацеф, табл. зиннат), цефамандол в\м и в\в каждые 6-8 часов. В таблетках цефаклор.

3 поколение: цефиксим (супракс, панцеф) 400мг х 1р. в день.

цефотаксим (цефабол, клафоран) в\в, в\м 2-3р\сутки.

цефтазидим (фортум) в\в, в\м каждые 8-12 часов.

меропенем вв.

цефтриаксон 1раз\сутки парентерально

цефаперазон

цефиксим per os

цефтибутен

4 поколение: цефпиром (кейтен), цефепим (максипим, максицеф) в\м и в\в. Это АБ группы резерва для больных ОРИТ.

• Гр. аминогликозиды: первым открыт стрептомицин в 1948г.

М\ действия: бактерицидное, широкого спектра действия.

Побочное действие:

• Ототоксичность (у детей до года – глухонемота, у взрослых поражение слухового нерва с глухотой)

• Нефротоксичность

• Кандидоз («молочница»)

• Гематотоксичность

• Нельзя беременным

• Аллергия

• Диспепсия

• Иногда гематоксичность (анемия)

гентамицина сульфат (гарамицин) флаконы по 80мг, амп.4% - 2мл ( в 1мл 40мг) в\м и в\в. Курс лечения 5 дней по 80мг 2-3 раза в\м. Введение в вену медленное за 5- 7 мин. В амбулаторной практике запрещён.

амикацин в\м и в\в менее токсичен, чем гентамицин, но и менее активен.

• Гр. тетрациклина: применяется с 1948г.

М\ действия: бактериостатическое, широкого спектра действия, но из-за токсичности не применяются, как препараты выбора. Показания: внутриклеточная инфекция.

Побочное действие:

- диспепсия

- дисбактериоз

- гепатотоксичность

- гематотоксичность (анемия, лейкопения)

- нельзя беременным и кормящим

- нельзя детям до 8 -9 лет (формирование зубов)

- нефротоксичность

доксициклин (вибрамицин, юнидокс солютаб) капс. 100мг по схеме.

ВОЗ исключила из применения олететрин и др. тетрациклины.

• Гр.макролидов: применяются 1952г.

М\ действия: бактериостатическое, в больших дозах – бактерицидное. Они альтернатива при аллергии к пенициллинам. Показаны при атипичной пневмонии и урогенитальной инфекции.

Побочное действие:

- диспепсия (боли в животе, тошнота, рвота)

- аллергия

- кандидоз

- осторожно беременным и кормящим

эритромицин табл. и капс. по 0,25 и 0,5гр. 4 р\день, флаконы для в\в введения ( риск флебита).

рокситромицин (рулид) 150 – 300 мг * 2 р.

макропен 400мг * 3 р.

азитромицин (сумамед, азитрокс, зи-фактор, хемомицин) капс. №6 по 250мг. Схема лечения: 1 день - 500мг, следующие – 250 мг 1 раз\сутки 3-5 дней или по 500мг\ сутки 3 дня.

кларитромицин ( клацид, фромилид) табл. по 250 мг 2 р\день, в\ в.

ровамицин (спирамицин) капельно и внутрь.

Джозамицин табл., суспензия

• Гр. фторхинолонов ( хинолоны)

М\ действия: высокоактивные, бактерицидные АБ широкого спектра действия.

Побочное действия:

- нельзя детям до 18 лет (негативное действие на формирование скелета)

- диспепсия

- аллергия

- нельзя беременным и кормящим

Ранние фторхинолоны ( 80е годы):

офлоксацин (таривид)

ципрофлоксацин (ципролёт, цифран, ципробай)

норфлоксацин (нолицин, нормакс)

пефлоксацин (абактал)

Форма выпуска: в\в и табл.( их нельзя жевать, запивать молоком, сочетать с препаратами железа, кальция, висмута, антацидами).

С 90х годов «респираторные» хинолоны:

м оксифлоксацин (авелокс)

левофлоксацин (таваник) табл. 1раз\сутки, капельно

спарфлоксацин (спарфло)

• Антибиотики других групп:

• рифампицин капс. (фтизиатрия)

• левомицетин - препарат выбора при сальмонеллёзе. Побочные действия: дисбактериоз, гематотоксичность.

• линкомицин (клиндамицин) капс.,амп.

• метронидазол (трихопол, метрогил) табл., флак. капельно.

Курс лечения АБ 7-10 дней +3дня после нормализации температуры. При осложнённых П курс лечения 14дней. Эффект от АБ д.б. через 48-72 часа от начала лечения (уменьшение лихорадки, интоксикации, кашля…).

Памятка:

• Интоксикация при пневмонии исчезает через 24-48 часов.

• Лихорадка через 2-5 дней.

• Сухой кашель через 2-8 недель.

• Остаточные явления на рентгенограмме через 2-8 недель.

• Лейкоцитоз через5-10 дней.

• Сухие хрипы в лёгких через 1-3 недели.

Не назначать АБ, если после пневмонии держаться:

• Стойкий субфебрилитет - это м.б. проявления неинфекционного воспаления, постинфекционной астении или медикаментозной лихорадкой (надо отменить ЛС).

• Сохранение остаточных явлений на рентгенограмме – могут сохраняться 1-2 мес. после перенесённой пневмонии.

• Сухой кашель - может сохраняться в течение 1-2 мес. после пневмонии, особенно у курильщиков, у пациентов с ХОБЛ.

• Сохранение хрипов при аускультации - могут сохраняться в течение 3-4х недель (локальный пневмосклероз)

• Увеличение СОЭ - неспецифический показатель, не признак бактериальной инфекции.

• Сохраняющаяся слабость, потливость - проявление постинфекционной астении.

• Не назначать АБ при лихорадке неизвестного генеза (смазывается картина и затрудняется диагностика)

• Не назначать АБ при вирусных инфекциях и для профилактики инфекций.

Ошибки АБТ у взрослых

Назначения	Комментарии
Гентамицин	Аминогликозиды не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-тримоксазол	Высокая резистентность к нему пневмококка
Нистатин	Не доказана его эффективность
Частая смена АБ	Показания для смены АБ: нет эффективности от лечения через 48-72часа, развитие осложнений, требующих отмены АБ, высокая токсичность АБ.
Продолжение АБТ до полного исчезновения всех клинико-лабораторных симптомов	Основным критерием отмены АБ является обратное развитие симптомов пневмонии (нормализация температуры, уменьшение кашля, уменьшение гнойной мокроты). Сохранение отдельных лабораторных и \ или рентгенологических изменений не является показанием к продолжению АБТ.