Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат гааза

форму седла, вогнутая средняя поверхность ко­торого направлена в сторону блоковой ямки. Длинная ось седла располагается в передне-зад­ней плоскости. Длина блока равна 5,5 мм, вы­сота — 4 мм, а глубина — 4 мм.

Часть сухожилия мышцы, расположенная в блоке, имеет ширину 1,5 мм. Окружен блок свободной фиброваскулярнои тканью толщиной 0,5 мм. Отделена эта ткань от блока бурсопо-добным пространством, выстланным уплощен­ными соединительнотканными клетками. Интен­сивная васкуляризация блока обеспечивает его быструю регенерацию после повреждения. Весь блок окружен толстым приращенным к внут­ренней стенке глазницы влагалищем.

Helveston et al. [100] вычислили, что ампли­туда движения сухожильной вставки при мак­симальном поднятии глаза (40°) равняется 16 мм (рис. 2.8.10).

40° вниз

Первичное положение 40° вверх

Взгляд вниз при аддукции

При описании строения наружных мышц глаза нельзя не остановиться на мышечных «шкивах», имеющих большое значение в движе­нии глаза. Совсем недавно было признано, что прямые мышцы проходят через «манжеты» со-

Рис. 2.8.10. Изменение относительного положения су­хожилия верхней косой мышцы при взгляде вверх и вниз во время аддукции (по Helveston et al., 1982)

единительнои ткани или «шкивы», расположен­ные вблизи экватора глаза. Эти образования стабилизируют положение прямых мышц отно­сительно глазницы при движениях глаза. Их протяженность равняется примерно 13—19 мм.

«Шкивы» содержат большое количество коллагеновых и эластических волокон. Они вы­равнивают мышцу и больше всего развиты во­круг горизонтальных прямых мышц и особенно внутренней прямой. Стабилизируются «шкивы» фиброзно-мышечными перегородками, прости­рающимися от «шкивов» в смежные фасции, тенонову капсулу и к глазничной стенке.

«Шкив» внутренней прямой мышцы состоит из полного коллагенового кольца, окружающе­го мышцу вблизи экватора. Он содержит глад­кую мышцу.

2.8.2. Соединительная ткань глазницы и ее связь с мышцами

Ткани орбиты исключительно важны в функ­ционировании наружных мышц глаза. К соеди­нительнотканным образованиям глазницы отно­сят влагалище глазного яблока (тенонова кап­сула; fascia bulbi) [243] и систему соединитель­нотканных перегородок глазницы. Наиболее точное описание этих образований приведено Витналлом [265, 266]. Частично описание этих образований приведено выше (см. первый и третий разделы этой главы). Мы напомним эти сведения и несколько уточним их.

Тенонова капсула (рис. 2.3.7, 2.1.12—2.1.15) представляет собой тонкую соединительноткан­ную пластинку, полностью окружающую глаз­ное яблоко от переднего его края до зрительно­го нерва. При этом образуется потенциальное пространство между капсулой и глазом, сво­бодное от каких-либо соединительнотканнных тяжей, способных ограничить движение глаза. Только в заднем своем отделе выявляются неж­ные соединительнотканные волокна между те-ноновой капсулой и склерой. Образованное те-ноновой капсулой эписклеральное пространст­во не выстлано эндотелием.

Глазное яблоко может вращаться в тено-новом пространстве только в определенных пределах. Движения глаза большой амплитуды приводят к одновременному смещению и глаз­ного яблока и теноновой капсулы. При этом смещается и расположенная позади глаза жи­ровая клетчатка.

Тенонова капсула приращена к глазу по краям и в месте прохождения наружных мышц глаза. Передняя треть теноновой капсулы рас­полагается впереди точек прикрепления наруж­ных мышц глаза. В этой области она тонкая и прикрепляется к глазному яблоку по корнео-склеральному краю. К ее наружной поверхнос­ти прилежит легко отделяющаяся бульварная конъюнктива. Задняя часть теноновой капсулы

Наружные мышцы глаза

145

15

10

17

17

f/ft?

плотно сращена с жировой клетчаткой и соеди­нительнотканными образованиями глазницы.

Через тенонову капсулу в глазное яблоко проникает зрительный нерв, проходят наружные мышцы глаза, кровеносные сосуды и нервы.

Вблизи зрительного нерва капсула прони­зана многочисленными стволами задних рес­ничных артерий и нервов. Это происходит всего в нескольких миллиметрах от зрительного нер­ва. Тенонова капсула не продолжается на зри­тельный нерв в виде оболочки.

Прямые мышцы глаза прободают тенонову капсулу впереди экватора. При этом соедини­тельнотканная мышечная оболочка приобрета­ет втулкоподобную форму. Длина интракапсу-лярной части прямых мышц колеблется от 7 до 10 мм. Каждая мышца от места проникновения в тенонову капсулу до места их прикрепления к склере отдает многочисленные фасциальные тяжи, идущие от поверхности мышц к теноно-вой капсуле, формируя серпоподобные складки [92]. Маленькие пучки волокон между нижней поверхностью мышцы и склеры обнаруживают­ся только позади места прикрепления мышцы.

Вне теноновой капсулы мышцы покрыты очень тонкими влагалищами, которые становят­ся толще по мере приближения к теноновой капсуле.

От мышц, по мере прохождения в глазни­це, отделяются поперечно расположенные пуч­ки коллагеновых волокон, соединяющих смеж­ные мышцы. Называются они межмышечными мембранами. Межмышечные мембраны корот­ки и не распространяются на большом протя­жении.

От влагалищ внутренней и наружной пря­мых мышц с их наружной стороны отделяются соединительнотканные тяжи, известные как «сторожевые» связки (рис. 2.1.12—2.1.15, 2.8.11). Эти связки направляются кпереди и прикрепляются к бугорку на скуловой кости (наружная прямая мышца) и к слезной кости позади слезного гребня (внутренняя прямая мышца). Основной функцией «сторожевых» связок является ограничение подвижности глаз­ного яблока в случаях возможных «максималь­ных» его смещений. Разрыв «сторожевых» свя­зок приводит к увеличению амплитуды движе­ний глаза, а их фиброз, наоборот, ограничению.

Тенонова капсула предохраняет глаз от ок­ружающей его жировой клетчатки. Иногда в процессе операции тенонова капсула разру­шается. При этом жировая клетчатка прони­кает к поверхности глаза, в результате чего возможно развитие спаек, ограничивающих дви­жение глаза.

Влагалище верхней прямой мышцы объеди­няется с влагалищем леватора верхнего века. Такая связь, в какой-то мере, обеспечивает си­нергизм действия этих двух мышц. Этим можно объяснить явный или «ложный» птоз, сопро­вождающий гипотропию.

Рис. 2.8.11. Схема горизонтального среза глаза и окру­жающих его структур:

/ — зрительный нерв; 2— внутренняя прямая мышца; 3— на­ружная прямая мышца; 4— мышца Горнера; 5, б — фасция гла­за; 7 — латеральная «сторожевая» связка; 5 — апоневроз лева-тора верхнего века; 9—глазничная перегородка; 10—верхнее углубление; // — углубление для слезной железы; 12 — меди­альная капсулопальпебральная мышца; 13 — бульварная конъ­юнктива; 14 — слезное мясцо; /5 — медиальная связка века; 16 — слезный мешок; 17 — надкостница

От нижней прямой мышцы отделяются со­единительнотканные тяжи, направляющиеся вперед выше нижней косой мышцы и вплетаю­щиеся в соединительную ткань, расположен­ную между тарзальной пластинкой нижнего ве­ка и круговой мышцей глаза. Эта связь обес­печивает опущение века при взгляде книзу. Именно наличием подобной механической связи можно объяснить изменение ширины глазной щели после оперативного вмешательства на нижней прямой мышце. Резекция этой мышцы приводит к поднятию нижнего века и сужению глазной щели, а рецессия мышцы расширяет глазную щель, опуская веко.

Каждая прямая мышца глаза также посыла­ет соединительнотканные тяжи в направлении свода конъюнктивы. Во время движения глаза эти тяжи предотвращают передвижение конъ­юнктивы по роговой оболочке [119].

Структурной организацией соединительной ткани глазницы длительное время пренебре­гали. Благодаря работам Koornneef, изучавше­го толстые серийные гистологические срезы глазницы [139], получены новые сведения, име­ющие большое практическое значение [134— 139]. Им выявлена довольно сложная струк­турная организация различных отделов глаз­ницы.

Показано, что пространство, расположенное впереди и позади глаза выполнено жировой клетчаткой, разделенной на дольки соедини­тельнотканными перегородками. Толщина пере­городок равна примерно 0,3 мм. Именно эти перегородки разделяют глазницу на отделы.

146