Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат глаза

Выше верхней головки наружной прямой мышцы (и, следовательно, выше циннова коль­ца) располагаются блоковый, лобный и слез­ный нервы, а также ветви слезной артерии и верхняя глазная вена. Эти структуры не пере­секают узкую часть вехненаружной части верх­ней глазничной щели, потому что она закрыта плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят они только выше циннова кольца. Ниже кольца лежит нижняя глазная вена.

Выше наружной прямой мышцы располага­ются слезная артерия и слезный нерв. Слезный нерв примыкает к верхней поверхности мышцы на всем ее протяжении, а артерия лежит толь­ко в передних двух третях мышцы.

Нижняя поверхность наружной прямой мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мыш­цы проходит сухожилие нижней косой мышцы.

С внутренней стороны мышцы около вер­хушки между наружной прямой мышцей и зри­тельным нервом лежат отводящий нерв, рес­ничный ганглий и глазная артерия. Между на­ружной прямой и нижней прямой мышцами гла­за проходит нервный ствол, направляющийся к нижней косой мышце.

С латеральной стороны мышца окутана жи­ровой клетчаткой. Спереди между мышцей и костной тканью глазницы лежит слезная же­леза.

Наружная прямая мышца соединяется с окружающими структурами при помощи много­численных септ. Так, между наружной пря­мой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие нижнеглазничной щели) обнаруживается соеди­нительнотканная перегородка, простирающа­яся вперед на большом протяжении. В зад­ней части глазницы существуют аналогичные связи между наружной прямой мышцей и ниж­ней прямой мышцей. На протяжении всей мышцы имеются довольно плотные тяжи, при­крепляющие мышцу к наружной стенке глаз­ницы.

Спереди видны соединения между наружной прямой мышцей и нижней косой. Отходят так­же тяжи к леватору верхнего века.

Нижняя прямая мышца (т. recti inferior oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепля­ется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца в сухожильном кольце. Длина сухожилия рав­няется 5,5 мм.

Нижняя прямая мышца в средней части глазницы прикрепляется к дну глазницы при помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются также перегородки, соединяющие нижнюю пря­мую мышцу с наружной прямой, а также с внутренней прямой мышцами. На уровне ниж­ней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцы прикрепляется к нижней косой мышце и участвует в образовании поддерживающей связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке ниж­няя прямая и нижняя косая мышцы плотно спаяны между собой.

Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мыш­ца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце: 4—тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, рас­щепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мыш­цу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления лате­рального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глаз­ницы; 8—медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезно­го мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула нижней прямой мышцы

Внутренняя прямая мышца (v. rectus me-dialis oculi) начинается в сухожильном кольце и прилежит к внутренней стенке глазницы по мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Внутренняя прямая мышца является самой большой и мощной наружной мышцей глаза. Она прикрепляется на большом протяжении к внутренней и нижней частям зрительного от­верстия при помощи общего сухожилия и вла­галища зрительного нерва. Длина мышцы по­рядка 40 мм.

К глазу внутренняя прямая мышца прикреп­ляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожи­лия равна 3,7 мм. Протяженность линии при­крепления равна 10,3 мм. При этом она рас­полагается прямо и поперек горизонтального сечения. При эндокринном экзофтальме сухо­жилие внутренней прямой мышцы можно уви­деть через конъюнктиву.

Поскольку сухожильная часть мышцы до­вольно короткая (около 4 мм) при резекции этой части мышцы нередко удаляется и интен­сивно васкуляризованная мышечная ткань. Именно по этой причине резекция мышцы обычно сопровождается довольно значитель­ным кровотечением.

Сверху, над внутренней прямой мышцей, проходит верхняя косая мышца, а между двумя мышцами располагаются глазная артерия, ре­шетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый и подблоковый нервы. С внутренней стороны мышцы лежит прослойка жировой клетчатки и глазничная пластинка решетчатой пазухи. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,

Наружные мышцы глаза

143

располагающейся между ней и зрительным нервом.

В задней своей части внутренняя прямая мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а также к мышце Мюллера. Существуют также и волокнистые связи с верхней и нижней прямы­ми мышцами.

В передних отделах мышца отдает многочис­ленные соединительнотканные тяжи к внутрен­ней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются также к внутренней части апоневроза леватора верхнего века.

Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior oculi) является единственной наружной мыш­цей глаза, берущей свое начало в передней части глазницы. Она имеет самое короткое су­хожилие при прикреплении к глазу. Некоторые мышечные волокна прикрепляются непосред­ственно к склере.

Округлое сухожилие присоединено к не­большому углублению на глазничной пластинке верхней челюсти немного позади глазничного края и всегда снаружи отверстия носо-слезного протока. Небольшое количество мышечных во­локон может охватывать слезный мешок.

Мышца проходит кзади и наружу под углом 45° относительно передне-задней плоскости, почти параллельно расположению сухожилия верхней косой мышцы, между нижней прямой мышцей и дном глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Около наружной прямой мышцы нижняя ко­сая мышца присоединяется к нижнему задне-боковому квадранту глазного яблока значитель­но ниже горизонтального сечения глаза. Линия прикрепления располагается косо. Длина ее составляет 9,4 мм.

Задний, или носовой, конец линии прикреп­ления мышцы лежит приблизительно в 5 мм от зрительного нерва и соответствует месту проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).

Передний, или височный, конец находится примерно в месте прикрепления нижнего конца наружной прямой мышцы.

Угол, образованный между верхней и ниж­ней косыми мышцами с вертикальной передне-задней плоскостью, равен 45°.

Нижняя поверхность нижней косой мыш­цы находится в контакте с надкостницей дна глазницы, которой она иногда отдает волокнис­тые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца контактирует с клетчаткой и нижней прямой мышцей.

Сопровождающая нижнюю косую мышцу соединительная ткань смешивается с соедини­тельной тканью нижней прямой мышцы. При этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8). Существует также связь между нижней косой, наружной и внутренней прямыми мышцами.

Иннервация нижней косой мышцы осуще­ствляется глазодвигательным нервом, который

проникает мышцу приблизительно в 15 мм от места прикрепления мышцы к склере. Нерв довольно плотный и ограничивает подвижность мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причи­не, прежде чем рассечь мышцу в месте ее про­никновения в тенонову капсулу, необходимо отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в глазницу.

Верхняя косая мышца (т. obliquus superior oculi) является самой длинной и самой тонкой мышцей. Начинается она у зрительного отвер­стия (несколько сверху и медиально) узким су­хожилием, которое частично объединяется с сухожилием леватора верхнего века. Мышца проходит вперед между крышей и внутренней стенкой глазницы к блоку (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2). После блока она разворачивается кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый угол), прободает тенонову капсулу, спускается слегка вниз к верхней прямой мышце и при­крепляется к глазному яблоку в задне-верхнем квадранте. Линия прикрепления имеет длину 10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Перед­ний конец сухожилия находится в той же самой плоскости, что и височный конец верхней пря­мой мышцы и образует с передне-задней плос­костью угол, равный 45°.

Блок представляет собой петлю, состоящую из волокнистого хряща и покрытую соедини­тельной тканью (рис. 2.8.9). Присоединяется он к блоковой ямке, расположенной на нижней поверхности лобной кости в нескольких милли­метрах позади края глазницы.

В настоящее время подробно описаны струк­тура блока и особенности движения в нем сухо­жилия верхней косой мышцы [100]. Блок имеет

Рис. 2.8.9. Схема структурной организации блока (по Helveston et al., 1982):

1 — волокна блока; 2 — хрящ; 3 — бурсоподобная структура; 4 — интенсивно васкуляризованная ткань с небольшим коли­чеством волокон; 5 — плотная фиброзная ткань; б — кость

144