2.7.2. Иннервация слезной железы

Парасимпатическая иннервация. Об осо­бенностях парасимпатической иннервации слез­ной железы можно узнать в разделе, посвящен­ном лицевому нерву.

Симпатическая иннервация. Симпатичес­кая иннервация слезной железы осуществляет­ся нервными волокнами верхнего шейного ган­глия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной желе­зе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии (см. также главу 4).

2.7.3. Двигательные нервы

Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви

136

Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат глаза

проникают в глазницу через верхнюю глазнич­ную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва рас­полагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое рас­положение отмечается лишь до места проник­новения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва раз­деляется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распростра­няясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней сто­роны нерва [129].

Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включает­ся во внутреннюю поверхность наружной пря­мой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер­тый черепномозговой нерв проникает в глазни­цу через верхнеглазничную щель и располагает­ся несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкост­ницы верхней стенки глазницы.

Хирургические подходы к различным отделам глазницы

Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век, нам представляет­ся необходимым напомнить читателю об основ­ных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных от­делах глазницы (субпериостальное хирургичес­кое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположен­ное внутри мышечной воронки, эписклераль-ное хирургическое пространство, расположен­ное между теноновой капсулой и глазным ябло­ком) преобладает тот или иной тип патологи­ческого процесса. Наиболее часто это опухоли

различного происхождения и степени злока­чественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные опе­ративные подходы к той или иной части глазни­цы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассе­кать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет не­обходимость знания топографии тканей глазни­цы. Мы перечислим основные подходы к струк­турам глазницы.

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз­нице (по Wright, Steward, 1978):

1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнк-тивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

1. Медиальный подход (медиальная орбито­ томия) применяется в тех случаях, когда пато­ логический процесс локализуется с назальной стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро­ ший для визуализации зрительного отверстия. При нем может быть обнажена внутренняя стенка глазницы, что позволяет диагностиро­ вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит, мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо­ димые манипуляции.

2. Разрез в области брови. Рубца после проведения разреза в области брови не видно. Наиболее часто он производится при развитии опухолей в области слезной железы или арте- риовенозных аневризм.

3. Латеральный трансконъюнктивальный подход. После рассечения наружной прямой мышцы глаза и выведении глазного яблока этот подход позволяет свободно подойти к мы­ шечной воронке. По этой причине он наиболее предпочтителен при проведении манипуляций в заднем отделе глазницы.

4. Медиальный трансконъюнктивальный подход. Этот подход предполагает резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы и выве­ дение глазного яблока. Таким образом достига­ ется подход к мышечной воронке. Недостатком латерального и медиального трансконъюнкти- вальных подходов является небольшое про­ странство, образующееся в результате опера-

Нервы глазницы

137

ции между глазным яблоком и стенкой глазни­цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195], расстояние, образующееся между глазным яб­локом и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.

5. Латеральная орбитотомия по Крон- лайну. Эта операция сводится к удалению лате­ ральной глазничной стенки, что дает наиболее широкий подход к тканям глазницы. Исполь­ зуется подобное оперативное вмешательство при наличии в глазнице обширных опухолевых масс. Он был предложен и для декомпрессии глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред­ ложено большое число модификаций операции в зависимости от особенностей локализации и типа патологии.

6. Экстрапериостальный подход. Этот под­ ход характеризуется разрезом по нижнему краю глазницы, что позволяет отслоить от нижней стенки глазницы надкостницу и подойти к кос­ тным образованиям глазницы и нижней части мягких тканей.

7. Транссептальный подход. Разрез при этом подходе производится по линии располо­ жения глазничной перегородки.

8. Питуитарный подход. Этот подход, при котором формируется костный козырек, исполь­ зуется редко. Производится он только квалифи­ цированными нейрохирургами. После удаления крыши глазницы обнажается периорбита и цин- ново кольцо, что позволяет подойти к тканям глазницы без существенного их травмирования. При этом возможно удаление опухолей зритель­ ного нерва, проведение операций при косогла-

зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и др.). Это оперативное вмешательство предпо­лагает необходимость глубоких знаний отно­сительно анатомического строения передней, средней внутричерепных ямок, височной ямки, а также строения придаточных пазух носа.

2.8. НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ ГЛАЗА

2.8.1. Отношение мышц глаза к структурам глазницы

Глазное яблоко фиксировано в глазнице к костным стенкам при помощи сложной систе­мы, состоящей из наружных мышц глаза и их фасций.

Имеется 6 наружных мышц — четыре пря­мые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).

В анатомическом и функциональном отноше­ниях наружные мышцы глаза можно располо­жить в виде трех пар. Каждая из этих шести мышц присоединяется одним концом к склере впереди экватора глазного яблока, а другим концом к костной основе глазницы. Пять из этих мышц начинаются в области вершины ор­биты, а шестая (нижняя косая) начинается в переднем отделе глазницы. Седьмая мышца, леватор верхнего века, не играет существенной роли в положении глаза и его движении.

Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная — имеют длину при­близительно 40 мм. Причем длина мышц увели-

Таблица 2.8.1. Сравнктельная характеристика наружных мышц глаза

Мышцы	Место начала	Место прикрепления	Кровоснабжение			Размер
Внутренняя	Цинново кольцо	Медиально, в горизон-	Нижние мышечные вет-	40	,8 мм	длина; сухожи-
прямая		тальном меридиане	ви глазной артерии		лие:	3,7 мм длина,
		в 5,5 мм от лимба			10,3	мм ширина
Нижняя	Цинново кольцо у вер-	Снизу в вертикальном	Нижние мышечные вет-	40	мм	длина; сухожи-
прямая	шины глазницы	меридиане в 6,5 мм	ви глазной артерии и		лие:	5,5 мм длина,
		от лимба	подглазничной арте-		9,8 мм ширина
Наружная	Цинново кольцо над	Снаружи, в горизон-	рии Слезная артерия	40	,6 мм	длина; сухожи-
прямая	верхнеглазничной	тальном меридиане			лие:	8,0 мм длина,
	щелью	в 6,9 мм от лимба			9,2 мм ширина
Верхняя	Цинново кольцо у вер-	Сверху в вертикальном	Верхние мышечные вет-	41	,8 мм	длина; сухожи-
прямая	шины глазницы	меридиане в 7,7 мм	ви глазной артерии		лие:	5,8 мм длина,
		от лимба			10,6	мм ширина
Верхняя ко-	Медиальней зрительно-	К блоку у края глазни-	Верхние мышечные вет-	40	,0 мм	длина; сухожи-
сая	го отверстия, между	цы, затем снизу и	ви глазной артерии		лие:	20,0 мм длина,
	цинновым кольцом и	под верхней прямой			10,8	мм ширина
	надкостницей	мышцей позади цент-
		ра вращения глаза
Нижняя ко-	От вдавления в костной	Позади нижнего височ-	Нижние ветви глазной	37	,0 мм	длина; сухожи-
сая	пластинке дна глаз-	ного квадранта на	артерии и подглаз-		лие:	9,6 мм ширина
	ницы (верхняя че-	уровне желтого пят-	ничной артерии		прикрепления
	люсть), расположен-	на
	ного вблизи края
	глазницы

138