Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат гааза

ляется нервный ствол, несущий секреторные волокна.

Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, со­кращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.

2.1.4. Мягкие ткани глазницы

Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержи­мом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по про­исхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 — 2.1.13). Начнем описание с ткани, покрываю­щей костные стенки глазницы.

Надкостница (periorbita). Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижне­глазничных щелей, а также у зрительного ка­нала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это мо­жет произойти как во время оперативного вме­шательства, так и в посттравматическом перио­де в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.

У зрительного отверстия надкостница отда­ет фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза,

а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также оку­тывает сосуды и нервы.

В зрительном канале надкостница объеди­няется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.

Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения со­судов и нервов.

Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глаз­ничную щель она распространяется по направ­лению крыловидной и небной костей и ви­сочной ямки.

Надкостница выстилает также слезную ям­ку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.

Надкостница глазницы интенсивно снабже­на кровеносными сосудами, исключительно ин­тенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.

Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятстви­ем на пути распространения крови после трав­мы, воспалительного процесса, опухолей, исхо­дящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.

При болезни Коффей (инфантильный корко­вый гиперостоз) по неизвестной причине раз­вивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитально-го давления до такой степени, что развива­ется глаукома. Из надкостницы исходит так-

Рис. 2.1.11. Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (по Ducasse,

1997):

а — горизонтальный срез глазницы (/ — зрительный нерв; 2— наружная прямая мышца; 3— внутренняя прямая мышца; 4 — па­зуха решетчатой кости; 5 — фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б — сагиттальный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2— верхняя прямая мышца; 3— верхнеглазничная вена; 4— нижняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — лобная пазуха; 7 — верхнечелюстная пазуха; 8— полушарие головного мозга); в — коронарный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2 — леватор верхнего века; 3 — верхняя прямая мышца; 4 — наружная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — глазная артерия; 7 — внутренняя прямая мышца; 8—нижняя косая мышца; 9 — нижняя прямая мышца; 10— лобная пазуха; // — воздухоносные полости

решетчатой кости; 12 — верхнечелюстная пазуха

Костные образования глазницы

73

же гранулярно-клеточная саркома. Надкостни­ца может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.

Потенциальное пространство между пери-орбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохра­нять при удалении опухолей, поскольку она является препятствием к дальнейшему ее рас­пространению.

10

Фасции. Организация фиброзной ткани глаз­ницы традиционно рассматривается с использо­ванием терминов анатомии. На основании это­го фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bulbi), оболоч­ки, покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляю­щиеся к костям и векам [136] (рис. 2.1.12).

Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уров­не края век:

поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мыш­цы глаза, в то время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (/ — нижняя прямая мышца; 2— внутренняя прямая мышца; 3— наружная прямая мышца; 4 — сдерживающая («стороже­вая») связка внутренней прямой мышцы; 5 — глазничная перего_:: родка; 6 — мышца Горнера; 7 — слезный мешок; 8— слезная фасция; 9 — круговая мышца глаза; 10— «хрящевая» (тарзаль-ная) пластинка; //—жировая клетчатка; 12— сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)

Благодаря работам Koornneef [134], исполь­зовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханичес­кой системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.

Влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14) пред­ставляет собой соединительнотканную мемб­рану, начинающуюся в области заднего отде­ла глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастает­ся с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.

10

12

13

Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее про­странство называют потенциальным теноновым пространством.

Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жиро­вой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975):

1 — нижняя косая мышца; 2 — межмышечная перегородка; 3 — жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 — нижняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — цинново кольцо; 7 — леватор верхнего века; 8— верхняя прямая мышца; 9 — жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10— тенонова капсула; // — глазничная перегородка; 12 — конъюнктива; 13 — глазничная перегородка

Импланты после энуклеации глазного яб­лока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.

Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам. Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хорио-

74