Окончание терапии

Хорошее лечение по существу непрерывно подготавливает окончание курса. В частности РЭПТ, следуя обучающей модели, пытается научить пациентов навыкам рационального самоанализа. Мы надеемся, что эти навыки пациенты смогут применять в различных ситуациях. По мере прогресса пациента психотерапевт может меньше дискутировать на сеансах и больше оставлять это ему для самостоятельной работы. Мы советуем вам оставаться такими же активными, как и в начале лечения, но несколько изменить направленность своих действий. На ранних этапах лечения вы будете больше говорить об иВ и объяснять, почему они иррациональны. Ближе к концу курса лечения вы будете чаще останавливаться на том, насколько успешно пациенты самостоятельно обсуждают и исправляют свои иВ. Итак, к концу лечения большинство пациентов имеют достаточные представления о теории эмоциональных расстройств и приобретают навыки преодоления их, так что вы можете лишь давать рекомендации по применению этих навыков в различных ситуациях.

Когда пациенты сообщают о готовности закончить лечение и вы считаете, что поставленные в начале лечения цели достигнуты, полезно (226:) выяснить, не появились ли у пациентов новые цели и вопросы, которые они хотели бы обсудить. Особенно полезно сделать такое предложение пациентам, стесняющимся заговорить о, по их мнению, незначительных или отдаленных от основной проблемы затруднений. Иногда вы будете встречать пациентов, которые, по вашему мнению, хотят несколько преждевременно закончить лечение; несмотря на решение основной проблемы, у пациентов могут сохраняться и другие достаточно важные проблемы, а вы считаете, что можете им помочь. Однако, если пациенты не хотят работать над этими проблемами, вы совершите этическую ошибку, если будете настаивать на продолжении лечения.

Возможно, вы склонны к максимализму. Нет ли у вас жесткого требования, каким должен стать пациент к концу лечения? Пациенты не всегда могут достигнуть планируемого вами результата лечения и нет смысла докучать им и волноваться самим, достигли ли они своего потолка или нет. Можно, и это вполне приемлемо, закончить лечение до того, как достигнуты конечные цели лечения. В действительности некоторые пациенты сообщают, что наибольшего прогресса они добились уже после окончания лечения; между моментом знакомства с принципами РЭПТ и твердым решением применять их в жизни может пройти немало времени. Конечно, вы можете сказать пациентам, что, по вашему мнению, они несколько спешат закончить лечение и можно обсудить все «за» и «против» продолжения работы над другими проблемами. Однако, пациенты должны принимать решение самостоятельно.

Некоторые пациенты после нескольких сеансов заявляют о полном успехе лечения. В таких случаях «быстрого выздоровления» очень важно спросить пациентов, как они объясняют столь быстрое излечение. Достигнуто ли улучшение в результате правильного применения принципов РЭПТ? Не лежат ли в основе резкого улучшения ложные мотивы (например, желание сделать приятное психотерапевту)? Не наступило ли улучшение в результате исчезновения или смягчения Активирующих событий в их жизни? В качестве проверки характера улучшения предложите пациенту представить ситуацию, в которой раньше он расстраивал себя, а теперь нет, и попросите объяснить, почему он перестал себя расстраивать. Ответ пациента показывает, произошли ли когнитивные изменения, и позволяет психотерапевту оценить, стало ли мышление пациента более рациональным.

Если пациент прекращает лечение внезапно, не поставив в известность врача, как в этом случае следует поступить? Во многих клиниках пациентам посылают письма с предложением прийти на прием и при желании продолжить лечение. В большинстве случаев пациентам можно позвонить; хотя в звонках может быть элемент назойливости, они позволяют врачу получить важную информацию и могут быть также (227:) полезны и для пациента. Однако, если вы не очень хорошо знаете пациента, телефонный звонок может оказаться не очень желательным. Например, некоторые пациенты свои визиты к врачу держат в секрете от членов семьи; они могут быть смущены вашим звонком и не смогут говорить открыто. Во всяком случае, мы не советуем связываться с пациентом больше одного раза, так как это может быть расценено как назойливость.

Нередко пациенты преждевременно прекращают лечение в силу внешних обстоятельств. Было бы полезно задуматься и спросить себя: «Этот сеанс может оказаться последним с данным пациентом. Что я могу сделать, чтобы этот сеанс был максимально эффективным?» Вот некоторые рекомендации:

1. Спрашивайте пациентов, чем они хотели бы заняться на заключительных сеансах.

2. Постарайтесь сделать краткий обзор всего лечения: по чему пациент обратился за помощью? Чему он уже научился? Хочет ли он еще что-то изменить? Вы можете сравнить свои ответы на эти вопросы с мнением пациента.

3. Предложите пациенту долговременные поведенческие задания чтобы заполнить пробел, образующийся после окончания лечения. Домашние задания помогают также пациентам помнить те принципы, которым вы их обучали.

Если пациент прекращает лечение в связи с переездом на новое место жительства, вы можете обсудить с ним возможность возобновления лечения на новом месте и взвесить все «за» и «против». Возможно, вы порекомендуете пациенту хорошего психотерапевта или подскажете, как можно найти специалиста по РЭПТ на новом месте. В Институте по рационально-эмотивной терапии имеется список специалистов по РЭПТ в США и за пределами страны. Этот список можно заказать по почте по следующему адресу: Institute for Rational-Emotive Therapy, 45E. 65^th Street, New York, N.Y. 10021, вложив один доллар на почтовые расходы.

Можно подчеркнуть пациенту, что переезд сам по себе является стрессом. Поэтому пациентам можно объяснить, что возможно некоторое ухудшение состояния и к этому следует быть готовым. Иначе они могут расценить свой эмоциональный дистресс как доказательство, что им никогда не станет лучше, что в свою очередь повлечет нарастание тревоги, депрессии и решение прекратить лечение по принципам РЭПТ. Понимание пациентами причин возможного некоторого ухудшения состояния поможет им добиться дальнейшего прогресса в лечении.

В момент окончания лечения некоторые пациенты, хотя об этом не говорят, выглядят немного депрессивными. В этом случае вы поймете их состояние по интонациям голоса и невербальным знакам и выскажете (228:) свои комментарии по поводу эмоционального состояния пациентов. Позднее вы можете добавить: «Знаете, если бы Вы не были моим пациентом, мне кажется, мы были бы хорошими друзьями. Я сожалею о том, что мы не увидимся в будущем. Как Вы себя чувствуете в момент нашего расставания?» Если вы не скажете это пациенту, то, возможно, лишите пациента возможности признаться, что встречи с вами в его жизни занимали важное место.