Форма вопросов

Немаловажное значение имеет форма, в которой задаются вопросы. Типичная ошибка начинающих психотерапевтов заключается в том, что они слишком часто задают вопросы «почему». На вопрос «почему» отвечать трудно; часто пациенты дают многословные ответы, которые просто повторяют их объяснения о причинах обращения к врачу. Примеры вопросов:

ВМЕСТО: Почему Вы чувствуете тревогу?

ЛУЧШЕ: Что, по вашему мнению, заставляет Вас испытывать тревогу?

ИЛИ: Вы осознаете то обстоятельство, что тревога овладела Вами?

В качестве подходящей замены вопроса «почему», всегда можно использовать слово «как».

Гипотетические вопросы также являются полезным способом (159:) коммуникации. Пациенту, испытывающему страх определенных житейских ситуаций, врач может сказать: «Что бы Вы сделали, если завтра утром Вы проснулись бы женатым человеком (или безработным и т.д.)?» Вопросы, направленные в будущее, помогают не только выявить когнитивный стиль пациента, но и преодолеть избегание ситуаций, вызывающих у пациента страх. Ниже мы даем пример работы с депрессивным пациентом, жалующимся на головные боли:

В: Предположим Вы сходили сегодня к невропатологу и он дал Вам новое чудодейственное лекарство, которое избавило Вас от головной боли. Вы проснулись бы завтра утром без головной боли. Как бы это изменило вашу жизнь? Как бы Вы справлялись с делами?

Такие вопросы оказывают также определенное десенсибилизирующее воздействие на пациента и способствуют затуханию страхов. То есть, пациенты могут избегать каких-то ситуаций или действий и встреча с ситуацией на вербальном уровне в меньшей степени провоцирует страх, чем непосредственное пребывание в ситуации.

Попробуйте выполнить упражнение, которое Эдвард Гарсия часто использует при обучении стажеров: попробуйте провести целый сеанс, используя в беседе с пациентом только вопросительные предложения и избегая повествовательные. Запишите сеанс на пленку и проверьте, насколько близко вы подошли к цели. Обратите внимание, мы не рекомендуем все лечение свести к задаванию вопросов. Слишком большое количество вопросов может вызвать у пациентов раздражение, если они ожидают, что вы хотите сообщить нечто важное, но ходите вокруг да около, вместо того, чтобы сказать прямо. Это упражнение задумано просто для развития навыков задавания вопросов.

Темп опроса

Чтобы прервать отклонившийся от темы монолог пациента и сдержать лавину ненужной информации, очень полезно задавать вопросы в нужном темпе. Задавайте следующий вопрос сразу же, как только пациент ответил на предыдущий, даже если при этом вы вынуждены прервать пациента. Трудно направить диалог в нужное русло, если врач не умеет держаться уверенно и убедительно.

Наблюдайте как пациенты отвечают на ваши вопросы. Если пациент не отвечает по существу, это может оказаться ценной диагностической информацией. Почему пациенты не отвечают на вопросы? Возможно:

(1) (160:) они не обратили внимание на вопрос;

(2) они не поняли ваш вопрос или поняли неправильно;

(3) если они не поняли вопрос, у них, возможно, не хватило смелости переспросить;

(4) их поведение представляет собой защитное избегание болезненных тем;

(5) у них нет навыков общения;

(6) их мышление имеет недостатки, оно непоследовательно или алогично.

Повторять оставшиеся без ответа вопросы весьма полезно; это помогает пациентам приобрести определенные навыки, помогает лучше концентрировать внимание и смелее сталкиваться с ситуациями, провоцирующими тревогу. Если оставить без внимания ответы не по существу, то это будет только способствовать сохранению нарушений мышления. Когда пациент часто не отвечает на вопросы, полезно прервать его блуждающие мысли и спросить, помнит ли он вопрос. А затем спросите, как его ответ соотносится с вопросом. Это дает вам информацию о причинах затруднений пациента, то ли это дефицит внимания, избегающее поведение или отсутствие социальных навыков общения.

Многие начинающие врачи испытывают неловкость, когда мы советуем им прерывать отклонившегося от темы пациента и повторять вопросы, на которые не получили ответы. Они часто возражают, что прерывание пациентов означает невоспитанность и опасаются, что пациенты обидятся или даже этим им будет нанесен ущерб. Полезно помнить, что в данном случае невоспитанность проявляет пациент, игнорирующий ваш вопрос. Кроме того, большинство пациентов не возражают, когда их возвращают к обсуждаемой теме, но тем из них, кого это обижает, врач может детально объяснить смысл своих действий. Также важно помнить, что психотерапия не предполагает общение ради общения; 45 минут сеанса следует рационально использовать для работы над проблемой.

Повторять вопросы и перефразировать ответы полезно также и в том случае, когда вам непонятен ответ пациента (например, «Я не уверен, что до конца понял Вас; не могли бы Вы еще раз объяснить это?»). В директивной терапии важно, чтобы врач и пациент понимали друг друга. Если вы не понимаете пациента, то ваше молчание может говорить пациенту, что вы понимаете его. Позднее, когда выяснится ваше непонимание, пациент будет раздосадован. Вы также теряете ценное и дорогостоящее время, когда позволяете пациенту продолжать разговор, несмотря на ваше непонимание. Повторим еще раз исходя из собственного опыта, что большинство пациентов не обижаются, когда их прерывают и задают уточняющие вопросы, скорее наоборот, начинают лучше относиться к психотерапевту за его честное поведение. Обе стороны остаются в выигрыше от более эффективного общения. (161:)