Когда «а» вне компетенции психотерапевта

Проблемы пациентов обычно можно разделить на практические и психологические. Если практическая проблема находится вне компетенции психотерапевта (например, соматическое заболевание), то тогда следует направить пациента к соответствующему специалисту. Если врач компетентен в практической проблеме, то он может дать пациенту полезный совет. Помните однако, что весьма вероятно возникновение психологических проблем в связи с практической проблемой; если так, врачу лучше сначала заняться этим.

Поскольку мышление, эмоции и поведение относятся к компетенции психотерапевта, то в дискуссиях целесообразно возвращаться именно к этой сфере. Можно воспользоваться следующим примером:

«Послушайте Мэри, Вы знаете, что Ваша проблема выходит за рамки моей профессиональной компетенции. Я не берусь дать Вам совет по поводу соматического заболевания. Однако, я вижу как Вы переживаете по этому поводу. Давайте поговорим о Ваших переживаниях в связи с этим заболеванием». (48:)

Когда «с» становятся «а»

Одним из наиболее важных Активирующих событий (А), которое психотерапевт быстро обнаружит, является симптомный стресс. Другими словами, симптомы пациента (например, депрессия) становятся новыми А и сами нуждаются в рационально-эмотивной терапии. Отличительной особенностью РЭПТ является концентрация в первую очередь именно на этой важной проблеме. Модель симптомного стресса можно представить в виде следующего цикла:

А — первичный симптом (например депрессия)

В — «Как ужасно иметь этот симптом!» «Я не должен себя так чувствовать!» «Я должен уметь быстро и легко преодолевать свои проблемы».

С — Нарастание тревоги, чувства вины или депрессии.

В таком цикле пациенты могут расстраиваться из-за своих В и С. Например, пациенты могут сердиться на себя или быть подавленными по поводу собственных иррациональных верований:

«Я опять начал неразумно рассуждать. Чёрт возьми, я ни когда не перестану. Что со мной происходит? Мне бы уже следовало научиться тому, что…».

Аналогично, пациенты могут тревожиться по поводу соматических симптомов тревоги, эта проблема особенно актуальна при агорафобии (Goldstain and Chambless, 1978). Страдающие агорафобией сосредотачиваются на соматических симптомах тревоги и считают их признаками обреченности, приближающихся невыносимых страданий или смерти:

«Я в ужасе от приступов страха. Когда я сажусь в машину и чувствую приближение тревоги, я знаю, что не вынесу это!»

Эллис (1978а, 1979с) назвал такую разновидность тревоги тревогой дискомфорта, чтобы отличать ее от тревоги «Эго» (при которой угроза исходит изнутри организма). Френофобия, страх сойти с ума, является распространенным примером такой тревоги. Некоторые исследователи считают, что френофобия встречается у 77% пациентов амбулаторного приема (Raimey, 1975). Пациенты с таким страхом опасаются потерять контроль над своими действиями и боятся превратиться в зверствующих маньяков-убийц. Рейми (Raimey) выделил те симптомы, которые страдающие ксенофобией считают признаком приближающегося сумасшествия или тяжелого нервно-психического срыва:

Постоянное чувство тревоги;

Любые ошибки памяти или мышления;

Неспособность сконцентрировать внимание (49:)

Раздражительность;

Бессонница.

Пациенты обычно переживают также по поводу своего поведения. Так, наркоман может страдать от чувства вины, люди с избыточным весом обычно осуждают себя, импотент не может не только «поднять его», но не может и выбросить свою проблему из головы.

Особенно важно уделять большое внимание этим вторичным проблемам при лечении психотических больных и больных с серьезными эмоциональными нарушениями. Любая психотерапия может оказаться неэффективной при лечении таких заболеваний, как шизофрения или эндогенная депрессия, причиной которых могут быть биохимические нарушения (Davison and Neale, 1974). Однако, часто возникают невротические наслоения на основное заболевание или вторичные симптомы, например, депрессивная реакция на факт заболевания МДП. Лучшая терапевтическая тактика в таких случаях — помочь больному научиться принимать себя с имеющимися отклонениями, вместо того, чтобы тяготиться и переживать по поводу этих отклонений. Этот же подход, само собой разумеется, эффективен и при менее серьезных первичных расстройствах. Вернемся к Сэму, страдающему привычным перееданием. Всякий раз, когда он нарушает диету и переедает, он сразу начинает мысленно осуждать себя, это неизбежно ведет к неприятным чувствам вины или стыда. В один момент он настолько плохо себя чувствует, что ему хочется «сделать что-нибудь приятное для себя» чтобы почувствовать лучше и этим «чем-нибудь приятным» может оказаться очередная порция калорийного мороженого. Избавление Сэма от чувств вины и стыда, возникающих вторично, было бы заметной помощью в его усилиях похудеть.

Когда вторичный стресс от симптомов квалифицирован как А, РЭПТ продолжается по принятому образцу: выясняются С и В, далее пациентам помогают разобраться в ошибках и изменить иррациональные верования.