Слишком много «а»

Многие пациенты приходят на лечение с множеством разнообразных проблем (А). В такой ситуации прежде всего нужно выбрать одну проблему для психотерапевтической работы. Психотерапевт и пациент составляют список проблем и начальный выбор можно предложить сделать пациенту. Психотерапевт также может предложить выбранную им проблему для дискуссии. Нередко врачи предпочитают начинать с незначительной проблемы без выраженных эмоциональных реакций потому, что (1) психотерапевты считают, что лучше обучать принципам РЭПТ в несложных ситуациях, (2) всего за несколько сеансов можно достичь заметного прогресса в лечении, а доверие и энтузиазм пациентов будут стимулировать дальнейшие успехи, (3) специалисты по РЭПТ полагают, что одна конкретная проблема может быть причиной нескольких других проблем.

Рассмотрим случай Сэма. Он имеет избыточный вес и низкую фрустрационную толерантность при попытках ограничить себя в питании, он боится свиданий с девушками и испытывает чувство вины из-за того, что навещает свою мать реже, чем она хотела бы. Начинать работу с Сэмом с лечения его страхов девушек было бы очень трудно, поскольку вряд ли бы он добился успехов в этой сфере из-за избыточного веса. Но работа над его низкой фрустрационной толерантностью (1) поможет ему похудеть, (2) поможет преодолеть трудности встреч с девушками, (3) поможет нормализовать отношения с матерью. Таким образом, преодоление НФТ помогло бы разрешить все три проблемы, поэтому имеет смысл начинать работу с Сэмом именно с НФТ.

Разумно ли разрешать пациенту поднимать новые проблемы до того, как найдено решение старых? Обычно да, так как пациент проводит с врачом только один час в неделю и 167 часов в неделю находится в своем привычном окружении. Новые проблемы и кризисные ситуации возникают неизбежно и психотерапевты, упрямо требующие придерживаться принятого плана работы, могут не только бесполезно потратить время лечебного сеанса, но и рискуют потерять контакт с пациентом. Однако, врач должен быть внимательным и должен уметь распознавать отвлекающие маневры пациента. Не является ли изложение новой проблемы всего лишь способом избежать разговора на трудную или неприятную тему? Например, пациент с привычным перееданием может поднять целый ряд новых проблем, чтобы избежать обсуждения диеты; избегающее поведение может быть другим примером низкой фрустрационной толерантности. Если пациент часто поднимает новые проблемы на протяжении многих сеансов, психотерапевт поступит правильно, если прямо заявит пациенту о его тактике избегания и (47:) предложит обсудить этот аспект поведения.

В некоторых случаях врач может заметить общую тему, звучащую в изложении новых проблем, или связь между новыми затруднениями и какой-то ключевой проблемой. Психотерапевт может использовать тогда новый материал как ключ к основной проблеме. Например, рассмотрим случай молодой женщины, описывавшей проблему за проблемой с общей темой неполноценности. Она заявляла, что не в состоянии пройти собеседование при приеме на работу, так как считала, что она не заслуживает быть принятой на работу. Она уклонялась от интимных отношений, так как считала себя хуже своих приятелей. Она отстранялась от друзей, потому что «никому бы не понравилась такая личность как я». Создавалось впечатление, что она считала своим уделом терпеть боль. После нескольких сеансов слушания всех этих А, врач спросил, осознаёт ли она общую тему во всех ее рассказах: она обречена на страдание потому, что не заслуживает всех этих благ. Она ответила, что действительно осознаёт эту общую тему и вспомнила, как тяжело страдали ее близкие. Ее сестра погибла в результате тяжелой автоаварии, мать умерла от рака молочной железы, отец умер внезапно от сердечного приступа. Она единственная оставалась в живых и, вероятно, считала, что в сложившейся ситуации ей уместно и нравственно страдать в равной мере с близкими.