1.2 Применение омс при реализации государственной политики в сфере здравоохранения
Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.
По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.
В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.
Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).
Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.
В соответствии со ст.10 Закона РФ "О медицинском страховании" источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются:
- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
- финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:
- отчисления из бюджета;
- средства предпринимателей;
- личные средства граждан.
В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:
- платежи из бюджета;
- отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 2.8% от начисленной заработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. [1]
В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации [2] накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные. [3]
В России до настоящего времени существовало 3 модели финансирования системы здравоохранения (рис. 1) 1:
1. Бюджетное финансирование деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, местные бюджеты).
2. Формирование федерального и региональных фондов обязательного медицинского страхования.
3. Дополнительные источники:
- добровольное медицинское страхование и платные услуги, однако их доля в структуре финансирования здравоохранения незначительна.
- средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;
- средства внебюджетных, общественных и благотворительных фондов.
Рис. 1 - Схема финансирования здравоохранения в РФ до 2015 г. 1
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. «Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»2. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС3.
Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, но не входят в состав бюджетов.
Таким образом, государственные Федеральный и территориальные фонды ОМС - фонды денежных средств, образуемые вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. Они предназначены для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в рамках утверждаемых федеральной и территориальных программ ОМС1. Расходы и доходы государственного внебюджетного фонда формируются в порядке, установленном действующим законодательством.
Система обязательного медицинского страхования.
В настоящее время система обязательного медицинского страхования приобретает особое значение. Через систему обязательного медицинского страхования в рамках реализации пилотного проекта, который направлен на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, происходит постепенное внедрение одноканального финансирования здравоохранения в РФ. Во всех субъектах Российской Федерации это осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Осуществляется этот процесс постепенно.
Смысл одноканального финансирования – аккумуляция в бюджете Федерального фонда средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС. Приоритетом программ модернизации здравоохранения установлено совершенствование оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся причинами высокой смертности и определяющих высокий уровень потери трудового потенциала страны (заболевания системы кровообращения, онкологические заболевания, заболевания костно-мышечной системы и осложнения в ходе беременности, родов и в послеродовой период, медицинское сопровождение новорожденных, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела, детские заболевания).
В 2014 г. происходит сокращение бюджетного финансирования. Однако сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров согласно государственной политике в сфере здравоохранения будет успешно компенсировано увеличением финансирования из ФОМС.
2 декабря 2013 г. президент РФ В. Путин подписал федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
Финансовое обеспечения медицинской помощи за счет средств ОМС в 2013 г. составило 60 % (к стоимости территориальной программы государственных гарантий в целом по РФ). Однако стратегические цели этого проекта намечены и дальше. С 2015 г. планируется следующий этап, когда финансовое обеспечение «растиражированной» высокотехнологичной медицинской помощи также будет осуществляться за счет средств ОМС.
В числе уже произошедших в этой сфере изменений можно отметить, что с 2013 года осуществлен переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы ОМС. Кроме того, в настоящее время активно развивается государственно-частное партнерство, растет число частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Бюджет фонда ОМС в 2014 году составил 1240,1 млрд руб., в 2015 году этот показатель увеличится до 1452 млрд руб., а к 2016 году - до 1521,3 млрд руб.1
В 2014 году в сферу ОМС планировалось ввести еще 300 видов специализированной медицинской помощи, а суммарно к 2015 году - 1500 видов специализированной медицинской помощи».
Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования регламентируется главой 5 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Средства ОМС формируются за счет:
1. доходов от уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
б) недоимок по взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3. средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;
4. доходов от размещения временно свободных средств;
5. иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
В соответствии с действующим законодательством оплата взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ 1. В определенных случаях возможны субвенции территориальным фондам ОМС из бюджетов субъектов РФ.
Поступления от оказания платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования (ДМС) в настоящее время в большинстве субъектов РФ, как правило, не превышают 1 - 5% от общих затрат на здравоохранение.
В России 24 апреля 2014 г. Правительство РФ утвердило новую редакцию стратегической государственной программы «Развитие здравоохранения», которая будет действовать до 2020 года2. Общий бюджет программы составит 26 620,8 млрд. руб.
В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство РФ с 1998 года утвердило программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа) определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.
Программа ежегодно пересматривается и определяет виды медицинской помощи, представляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, преимущественная часть – за счет средств ОМС и других поступлений.
В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС:
а) федерального бюджета - медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;
б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.
в) за счет средств ТФОМС:
– развитие первичной и специализированной медико – санитарной помощи, в том числе: амбулаторно-поликлинической службы лечебно-профилактических учреждений, проведение диспансеризации;
- оказание скорой медицинской помощи, госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения;
- сохранение и укрепление здоровья матери, в том числе: организация работы отделения спортивной медицины, организация проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, организация медико-психологической помощи беременным женщинам и роженицам и др.1
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа государственных гарантий содержит полный пронумерованный перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, с указанием медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.
На льготное лекарственное обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи, выделяются средства из бюджетов всех уровней.
Из этих средств оказывается медицинская помощь фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией Специализированная медицинская помощь включает работу хосписов, лепрозориев, центров по борьбе с ВИЧ – инфекцией, медицинских профилактических центров, врачебно-физкультурных диспансеров, детских специализированных санаториев, домов ребенка и др. видов помощи.
Территориальная программа государственных гарантий должна быть сбалансирована в части объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают соответствующие территориальные программы (ТП), которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.
ТП представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных и муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений1.
Реализация территориальных Программ усиливает роль субъектов РФ в решении вопросов охраны здоровья населения, сбалансированности объемов медицинской помощи населению и имеющихся ресурсов здравоохранения, повышению прозрачности финансовых потоков.
Приоритетным направлением реструктуризации современной системы здравоохранения является перенос акцентов из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи.
В Программе предусматривается перераспределение объемов медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно - поликлинический уровень. В перспективе 60 - 65% финансовых ресурсов здравоохранения должны направляться на оказание амбулаторной помощи, 30-35% - на стационарную медицинскую помощь и 5-10% - на скорую медицинскую помощь.
Выводы по главе.
1. Основная задача деятельности здравоохранения в РФ - сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации. Основой законодательства в области здравоохранения является Федеральный Закон № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года. Соответственно структуре государственной власти существует три уровня организации здравоохранения; федеральный, субъект федерации и организация местного уровня власти, в том числе и муниципального.
2. Реализация государственной политики в сфере здравоохранения осуществляется в достижении поставленной цели путем интеграции и координации деятельности различных участников, поисков и концентрации ресурсов (материальных, финансовых и др.), направляемых на выполнение необходимых для решения проблемы мероприятий, включающий механизмы динамического контроля и обратной связи.