Классификация криоглобулинемии
Простая моноклональная криоглобулинемия (тип I) (5–25%) чаще всего ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями; протекает с тяжелой протеинурией, гематурией, иногда анурией. В крови выявляются моноклональные иммуноглобулины. При гистологическом исследовании почечной ткани определяются признаки мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.
Смешанная моноклональная криоглобулинемия (тип II) (40-60%) обычно связана с гепатитом С. Характеризуется развитием иммунокомплексного васкулита и поражением почек. В крови присутствуют смешанные иммуноглобулины; патоморфологические изменения представлены эндокапиллярной пролиферацией и мезангиальным отеком тканей.
Смешанная поликлональная криоглобулинемия (тип III) (40–50%) часто встречается при коллагенозах, бактериальных и вирусных инфекциях. В крови определяются поликлональные иммуноглобулины всех видов. Протекает с развитием криоглобулинемического васкулита и иммунокомплексного нефрита.
Криоглобулинемический
васкулит
Криоглобулинемический васкулит – системный васкулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), характеризующийся отложением в них криглобулинемических иммунных комплексов и сочетающийся с сывороточной криглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек.
Этиология
Этиология криглобулинемического васкулита окончательно не установлена. Наибольшее внимание как к этиологическому фактору уделяется вирусу гепатита С.
Инфицирование вирусом гепатита С установлено у 41% пациентов с эссенциальным криглобулинемическим
васкулитом (Cacoub 1994).
И у 86% больных со смешанной криглобулинемией (Ferri и соавт. (1994), использовали метод полимеразной цепной реакции для выявления РНК вируса гепатита С).
Определенную роль в этиологии эссенциального криглобулинемического васкулита играет вирус гепатита В.
Патогенез
Патогенез заболевания заключается в отложении криоглобулинсодержащих иммунных комплексов в мелких сосудах. В составе криопреципитатов нередко присутствуют моноклональный ревматоидный фактор и липопротеины очень низкой и низкой плотности. При криоглобулинемическом васкулите в крови человека формируются криоглобулины. Это особые белковые соединения, которые вследствие взаимодействия между антигенами и антителами преобразуются в нерастворимые комплексы. Последние оседают на стенках капилляров в различных тканях и повреждают кровеносные сосуды.
Когда в тело попадает чужеродный агент (антиген), вырабатываются антитела. Они связываются с антигенами и выводятся из организма без последствий. При васкулите эти комплексы задерживаются в капиллярах в виде нерастворимого осадка.
Патогенез криоглобулинемического васкулита, ассоциированного с вирусом гепатита C
Взаимодействие между вирусом гепатита C и иммунной системой (в особенности B-лимфоцитами) →
поли/олиго/моноклональная активация В-лимфоцитов
→
гиперпродукция иммуноглобулинов → образование криопреципитирующих иммунных комплексов + нарушение печеночного клиренса иммунных
комплексов →
отложение иммунных комплексов в тканях → активация системы комплемента → обусловленное комплементом накопление лейкоцитов в местах скопления иммуннокомплексных депозитов →
повреждение ткани.
Симптомы криоглобулинемии
Геморрагическая пурпура.
Симптомы
криоглобулинемии
Характерны также симметричные, мигрирующие полиартралгии, при этом чаще поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и коленные суставы, значительно реже – голеностопные и локтевые суставы. Часто наблюдается синдром Рейно.
У большинства больных имеется полинейропатия.
Приблизительно у 14-40% больных развивается сухой синдром Шегрена, а на поздних стадиях присоединяется поражение печени (увеличение ее размеров, повышение уровня аминотрансфераз в крови) и почек (микрогематурия, протеинурия, повышение артериального давления).
Симптомы
криоглобулинемии
Поражение почек встречается в виде изолированной протеинурии, микрогематурии, нефротического синдрома, острого гломерулонефрита, осложнившегося острой почечной недостаточностью.
Диагностика
o криоглобулины — почти 100%;
o РФ — почти 100%;
o антитела к вирусу гепатита C — 90%;
o снижение активности комплемента (СН50, С4) — 90%
o РНК вируса гепатита C — 85%;
o анти-HBs антитела — 40%;
o повышение активности АЛТ, АСТ — 25–40%;
o антитела к гладкой мускулатуре — 20–25%;
o АНФ — 20%;
o антифосфолипдные антитела — 5–20%;
o антитела к антигенам щитовидной железы — 10%;
o антимитохондриальные антитела — 0–10%;
o антитела к печеночно-почечным микросомам 1 типа — 5%;
o антитела к цитоплазме нейтрофилов — менее 5%.
• Изменения в анализе мочи как правило подтверждают вовлечние в патологический процесс почек. Чаще отмечаются субнефротическая протеинурия и эритроцитурия, однако возможна и протеинурия нефротического уровня.
