•При хронической почечной недостаточности с уровнем креатинина более 260 мкмоль/л беременность не наступает или плод погибает внутриутробно. Но и при меньшей азотемии беременность необходимо прервать, поскольку шансы на ее сохранение незначительны. Почечная недостаточность и артериальная гипертензия с увеличением срока беременности прогрессируют, что отмечается и после родов и значительно сокращает срок жизни женщины. При остром ГН и обострении хронического беременность также не показана, поскольку эти состояния требуют длительного лечения различными препаратами, в том числе и иммунодепрессантами, недопустимыми во время беременности. Плод существенно страдает и редко остается живым. Если острым ГН женщина переболела более чем за 1 год до наступления беременности и достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия, беременность может быть сохранена, так как она обычно протекает без осложнений. Таких беременных следует отнести к I группе акушерского риска.
•Уже в ранние сроки беременности должна быть уточнена форма ГН и состояние почечных функций. В амбулаторных условиях сделать это практически невозможно, поэтому женщины должны быть госпитализированы как можно раньше в специализированное нефрологическое отделение, при его отсутствии – в терапевтический стационар. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, появлении артериальной гипертензии, присоединении позднего гестоза любой степени выраженности, ухудшении состояния плода. При всех формах ГН, кроме латентной вне обострения, необходима госпитализация за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.
•Роды у больных ГН не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода. Способ родоразрешения каждый раз выбирается индивидуально.
Беременные, больные ГН, должны состоять на диспансерном учете у терапевта женской консультации. В I и II триместрах беременности необходим контроль артериального давления и общих анализов мочи один раз в 2 – 3 недели, в III триместре – один раз в 7 – 10 дней. Особую озабоченность следует проявить в случае возникновения любого интеркуррентного заболевания (респираторные вирусные инфекции, бронхиты, ангины и т.д.). Участковый акушер-гинеколог должен тщательно следить за состоянием плода, используя все необходимые методы диагностики.
Беременные, больные ГН, должны избегать охлаждения, контакта с инфекционными больными, физических и нервно-психических перегрузок. Санация очагов инфекции желательна до наступления беременности или в ранние ее сроки. Рекомендуется отдых в горизонтальном положении днем в течение часа. Большое значение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. При нефротической форме хронического ГН количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме - только соли (до 5 г в сутки). При латентном ГН ограничений не требуется. В пищевой рацион следует включать дыни, арбузы, виноград, клубнику. В остальном требования к диете такие же, как при беременности у здоровых женщин.
Медикаментозная терапия при ГН у беременных имеет ряд особенностей. Этиотропная терапия пенициллином показана лишь при остром постстрептококковом ГН. При хроническом ГН стрептококк уже не играет существенной роли в развитии болезни, поэтому назначение пенициллина нецелесообразно. Активная иммунодепрессорная терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками, аминохинолиновыми препаратами у беременных противопоказана. Патогенетическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацином) у беременных также противопоказана. Из средств патогенетической терапии с целью улучшения реологических свойств крови при необходимости может быть рекомендован антиагрегант курантил в умеренных дозах (150 – 250 мг в сутки). Показаны внутривенные вливания 20% раствора глюкозы с добавлением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина для улучшения почечной гемодинамики и уменьшения протеинурии.
Курантил следует рекомендовать и как профилактическое средство, в том числе и при латентном ГН вне обострения, так как угроза развития гестоза и при этой форме достаточно высока. Структура и частота осложнений беременности при хроническом ГН дают основание рассматривать это заболевание как фактор риска циркуляторной плацентарной недостаточности. Учитывая, что в развитии циркуляторной плацентарной недостаточности важную роль играет плацентарный и системный дисбаланс синтеза тромбоксана и простациклина, представляется оправданным использование аспирина и курантила у женщин, страдающих хроническим ГН, для профилактики нарушений плацентарной гемодинамики и связанных с хроническим ГН осложнений беременности. Аспирин в малых дозах преимущественно ингибирует синтез тромбоксана в тромбоцитах. Действие курантила более широкое, он способен прямо и дозозависимо повышать выработку простациклина сосудистым эндотелием и/или замедлять его метаболизм в легких. Доказать, что в результате приема аспирина в дозе 125 мг/сутки в сочетании с курантилом в дозе 150 – 225 мг/сутки значительно повышается простациклин-тромбоксановое соотношение как в плацентарной, так и в системной циркуляции и, таким образом, снижается частота осложнений беременности, связанных с плацентарной недостаточностью.
Рекомендуется начинать лечение при сроках беременности 12 – 19 недель и продолжать до родов.
С помощью средств симптоматической терапии проводится лечение артериальной гипертензии и отечного синдрома.
Назначение гипотензивных средств во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Для планового лечения артериальной гипертензии при ГН у беременных наиболее широкое применение нашли антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, салуретики в индивидуально подобранных дозах, из препаратов центрального действия –допегит. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны при любых сроках беременности.
При лечении нефротических отеков, сопровождающихся выраженным белковым дефицитом, обязательно назначение белковых препаратов (сухой или нативной плазмы, 150 – 200 мл 20% раствора альбумина). Однако адекватное лечение нефротического ГН включает в себя проведение активной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами, в том числе и «пульс-терапию», что возможно лишь при условии прерывания беременности.
Вопросы планирования беременности у больных хроническим ГН, а также прогнозирования течения заболевания в гестационном периоде должны решаться строго индивидуально на основании углубленного изучения клинических, морфологических и иммуногенетических признаков заболевания до зачатия.
