•ГН быстро ведет к снижению клубочковой фильтрации. В связи с этим определение клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина является одним из способов ранней диагностики этого заболевания и обязательно должно проводиться у каждой беременной

с подозрением на ГН. Необходимо учесть, что клубочковая фильтрация претерпевает существенные физиологические изменения во время беременности. Она увеличивается в среднем до 135 мл/мин. в I триместре, составляет 115 - 110 мл/мин. во II и III триместрах и снижается до 90 – 80 мл/мин. в последние три недели беременности. Необходимо соотносить величину клубочковой фильтрации, установленную у больной, с должной для данного срока беременности. Важное диагностическое значение имеет проба Зимницкого. Она позволяет определить изменение концентрационной способности почек, которая при ГН нарушается поздно, в отличие, например, от пиелонефрита, гипертонической болезни, для которых характерно раннее нарушение канальцевых функций и снижение удельного веса мочи при отсутствии нарушений клубочковых функций.

Всем беременным, больным ГН, необходимо определить показатели азотовыделительной функции почек, особенно при гипостенурии: мочевину, креатинин. К обязательным исследованиям относится определение общего белка крови и белковых фракций. Следует помнить, что некоторое снижение уровня альбуминов сыворотки крови характерно и для нормально протекающей беременности. При подозрении на нефротическую форму ГН необходимо определить уровень холестерина и ß-липопротеидов. Для выяснения остроты процесса в случае стрептококковой этиологии заболевания определяют высоту титров антистрептолизина и антигиалуронидазы. В общем анализе крови у 1/3 больных обнаруживается умеренная анемия. Следует помнить, что ранняя анемизация более характерна для пиелонефрита. Но необходимо учитывать также и то, что некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина характерно и для физиологической беременности (по М.М. Шехтману, с 4,2•1012/л и 124 г/л в первые 10 недель до 3,7•1012/л и 112 г/л в 37 – 38 недель беременности).

•Каждой женщине, страдающей ГН, необходимо систематически измерять артериальное давление (в первой половине беременности каждые 2 – 3 недели, во второй – каждые 7 – 10 дней), поскольку возможен переход от одной формы болезни в другую, а также обострение заболевания, возможно присоединение позднего гестоза беременности. При обнаружении артериальной гипертензии необходимо динамическое исследование состояния глазного дна и ЭКГ.

•Рентгеноурологические и радиоизотопные методы исследования у беременных практически не применяются из-за возможного отрицательного воздействия на плод.

•Диагностика ГН у беременных нередко бывает значительно затруднена, поскольку поздний гестоз и ГН проявляются рядом сходных ренальных и экстраренальных симптомов. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между «чистым» или первичным поздним гестозом и сочетанным, или вторичным поздним гестозом, который возникает на фоне предшествующей беременности патологии.

•О наличии вторичного гестоза следует думать, в первую очередь, при возникновении его в ранние сроки беременности. Кроме того, при подозрении на сочетанную форму позднего гестоза следует каждый раз тщательно искать симптомы почечного заболевания путем тщательного сбора анамнеза. Необходимо выяснить, не было ли когда-либо изменений цвета мочи, задержки или увеличения мочеотделения, отеков, болей в пояснице, дизурических расстройств, беспричинных подъемов температуры, ангин, вирусных инфекций или вакцинаций с последующими изменениями в анализах мочи, головных болей, повышения артериального давления. Следует, по возможности, иметь результаты предыдущих анализов мочи, для чего необходимо запрашивать амбулаторную карту или другие документы, в которых эти анализы могут быть зафиксированы.

Для женщин, больных ГН, беременность представляет большую опасность, в основном из-за частых и тяжелых осложнений. Беременность у женщин, страдающих ГН, сопровождается неадекватным, по сравнению с физиологически протекающей беременностью, усилением функциональной активности тромбоцитов. Именно это обстоятельство приводит к развитию осложнений беременности и становится причиной ее неблагоприятного исхода. Так, частота самопроизвольных выкидышей при данной патологии составляет 5,7-29%, преждевременных родов – 14-50%, внутриутробной задержки развития плода – 8-14%, перинатальной гибели – 4-19%. Особенно часто течение беременности у таких больных осложняется развитием позднего гестоза (35 – 70%). Поздний гестоз начинается рано, протекает очень тяжело, вплоть до эклампсии. При ГН часто происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, порой со смертельным кровотечением на фоне ДВС – синдрома.

Неблагоприятными прогностическими факторами течения хронического ГН в ходе гестации признаются обнаруживаемая до зачатия массивная протеинурия (более 3 г/сутки), артериальная гипертензия и/или нарушение функции почек. Латентные формы хронического ГН без артериальной гипертензии и нарушения функции почек до зачатия имеют благоприятное течение при беременности. Вместе с тем отмечено, что и у больных латентным ГН беременность нередко сопровождается увеличением протеинурии, развитием артериальной гипертензии и/или ухудшением функции почек, которые после родоразрешения обычно имеют обратимый характер, но у части больных могут персистировать или даже прогре

ГН оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, особенно на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных ГН. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (в 26 – 28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли ГН с повышенным или с нормальным артериальным давлением. У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4 – 10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. И.Е. Тареева, В.А. Рогов (1996) считают, что риск гестационных осложнений в 3,5 – 10 раз выше, если ГН протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек. Менее опасна протеинурия, даже длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, в том числе и нефротического уровня

•У детей, рожденных женщинами, болеющими ГН, часто находят патологию почек. По данным М.М. Шехтмана (1987), из 15 детей, матери которых страдали хроническим ГН, практически здоровым оказался 1 ребенок, патология органов мочевой системы выявлена у 12, заболевания других органов были у 2 детей.

•Акушерская тактика у женщин, страдающих ГН, может быть различна. Все они относятся к группе риска развития неблагоприятных исходов беременности и родов.

•Выделяют 3 степени риска:

•I степень – минимальная; осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин; беременность ухудшает течение заболевания (менее чем у 20% больных).

•II степень – выраженная; экстрагенитальные заболевания часто (в 20 – 50% случаев) вызывают осложнения беременности поздним гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.

•III степень – максимальная; у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

•К I степени риска (минимальной) следует отнести больных с латентной формой хронического ГН; ко II степени (выраженной) – больных с нефротическим ГН; к III степени (максимальной) – больных с гипертонической и смешанной формами хронического ГН, острым и обострением любой формы хронического ГН, любой формой заболевания с почечной недостаточностью (азотемией). Если больным гипертонической формой гипертонического ГН удается нормализовать артериальное давление до беременности, то последняя обычно протекает благополучно, как при I степени риска.

•При латентной форме ГН, которая наблюдается у 2/3 беременных, страдающих ГН, в 20% случаев наблюдается поздний гестоз, другие осложнения у матери и плода отмечаются редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении вплоть до жизнеспособного плода. Течение самого заболевания обычно не ухудшается.

•Беременность при нефротической форме ГН также протекает благополучно при условии, если нефротический синдром купирован и не требует активной иммуносупрессивной терапии (в моче при этом может обнаруживаться умеренно повышенное содержание белка, что не следует принимать за обострение заболевания). Наиболее частые осложнения при этой форме нефрита – преждевременные роды и гипотрофия плода.

•При III степени риска беременность противопоказана. Эта тяжелая группа составляет 1/3 беременных, больных ГН. У большинства этих больных присоединяется поздний гестоз, возникают приступы эклампсии, происходит отслойка плаценты с кровотечением на фоне развития ДВС-синдрома, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение детей в состоянии глубокой недоношенности и выраженной гипотрофией, отмечается высокая детская и материнская смертность.

•Врач должен проявлять необходимую настойчивость и при отказе женщины прервать беременность убедить ее в опасности такого шага, при необходимости привлечь к этой работе родственников больной. В тех редких случаях, когда получить согласие женщины на прерывание беременности не удается, требуется индивидуальный подход к ее лечению, в том числе и стационарное лечение на протяжении всей беременности или хотя бы до жизнеспособного плода.