ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефритом (ГН) болеют 0,1 – 0,2% беременных женщин. Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается. Еще два десятилетия назад допустимость сохранения беременности у женщин, больных ГН, ставилась под сомнение и многими врачами даже отвергалась. Основанием для пессимистического прогноза служили высокая перинатальная смертность, частое невынашивание беременности и прогрессирорвание почечной недостаточности в послеродовом периоде. В дальнейшем тщательное клиническое наблюдение выявило неоднородность патологических состояний у беременных с заболеваниями почек, объединенных под диагнозом «гломерулонефрит». Разнообразие форм этой болезни определяет в значительной мере течение ее во время беременности, частоту акушерских осложнений, а, следовательно, и прогноз. Хотя проблема сочетания ГН и беременности еще не решена, очевидно, что при опеделенных формах этого заболевания прогноз можно считать благоприятным, и беременность в таких случаях допустима, в то время как при других формах болезни беременность представляет опасность для женщины и плода.

Гломерулонефриты — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризующееся: при остром гломерулонефрите (ОГН) впервые развившимся после стрептококковой или другой инфекции нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при подостром/быстропрогрессирующем ГН (БПГН) – нефротическим или нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим ухудшением почечных функций;при хроническом ГН (ХГН) – медленно прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической почечной недостаточности.

КОДЫ по МКБ-10:

•N00 Острый нефритический синдром. N03 Хронический нефритический синдром.

•При проведении биопсии используются морфологические классифицирующие критерии

•ХГН:

•N03.0 Незначительные гломерулярные нарушения;

•N03.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;

•N03.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит; .

•N03.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

•N03.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;

•N03.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;

•N03.6 Болезнь плотного осадка;

•N03.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит;

•N03.8 Другие изменения;

•N03 .9 Неуточнённое изменение.

Этиология:более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной.

В отношении острого гломерунефрита установлен возбудитель – стрептококки группы А штаммов 1,3,4,12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются стафилококки, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейн-Бар, шистосома, малярийный плазмодий,токсоплазмы, лекарственные препараты, вакцины, яды.

Классификация

•По нозологическому принципу: первичный (идиопатический) гломерулонефрит (ГН) – 85%, этиология неизвестна; вторичный – 15% (при системных заболеваниях,заболеваниях печени, лекарственный и др.).

•По течению:острый (потенциально с исходом в выздоровление); подострый (с бурным,часто злокачественным течением и развитием ОПН);хронический (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

•По морфологическому принципу:

I. Пролиферативные:

1 Диффузный пролиферативный эндокапилярный (острый инфекционный)

2 Экстракапилярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий)

3 Мембранозно-пролиферативный

4 Мезангиально-пролиферативный (Ig нефропатия, болезнь Берже) II. С минимальными изменениями

III. Мембранозный

IV. Фокально-сегментарный гломерулосклероз V. Склерозирующий (фибропластический)

По активности: ремиссия; активная стадия (увеличение в 5-10 раз гематурии,протеинурии, нарастание АД и отеков, появление нефротического синдрома или острой почечной недостаточности).

Гистологическая классификация ОГн (В.В.Серов и соавт., 1983) 1. Минимальные изменения.

Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно- микроскопическом исследовании.

2. Мембранозный гломерулонефрит.

Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиальной выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат (по данным иммуногистохимических исследований) иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови

3.Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

4.Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит.

При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.