«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2008г.

Методическая разработка

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «Болезни оперированного желудка»

(для студентов VI курса лечебного факультета)

Составил: профессор кафедры госпитальной хирургии Палатова Л.Ф.

2008 г

СОДЕРЖАНИЕ

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

(патогенез, лечение, профилактика)

Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию больных с патологическими расстройствами после операций на желудке, умению обобщать полученные данные и определять необходимый объем инструментальных и лабораторных исследований, их интерпретации и постановке развернутого диагноза. Научить выбору тактики лечения, постановку показаний к хирургическому лечению и выбору основных его способов.

Болезни оперированного желудка – собирательное понятие, включающее в себя разнообразные патологические состояния, возникающие в отдаленные сроки после операций на желудке и ДПК по поводу наиболее распространенных заболеваний: язвенной болезни, опухолей желудка и ДПК, хронической дуоденальной непроходимости и др. Их этиология и патогенез зачастую связаны с тактическими или техническими ошибками оперативного лечения, в результате недостатков хирургической техники или недооценки особенностей течения заболевания. Поэтому необходимо изучать механизмы развития болезней оперированного желудка для их адекватной коррекции и профилактики.

Студент должен знать: основные факторы этиологии и патогенеза болезней оперированного желудка, классификацию в соответствии с причинами, механизмами развития и стадией заболевания, характерные клинические проявления, методы инструментальной и лабораторной диагностики и их основные критерии, виды лечения, показания к операциям и их основные способы, особенности послеоперационного периода и реабилитации.

Студент должен уметь: выделить жалобы, присущие конкретным патологическим синдромам, правильно собрать анамнез, предположить этиологический фактор и механизм развития заболевания, провести осмотр и физикальное обследование, назначить инструментальные и лабораторные методы исследования, оценить их результаты, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сформулировать развернутый диагноз, выбрать и обосновать лечебную тактику, определить показания к хирургическому лечению и выбрать способ операции.

Место проведения занятия: учебная комната, палаты, рентгеновский кабинет, операционная.

Оснащение занятия: таблицы, слайды, рентгенограммы, медицинская документация, больные с патологией ЖКТ.

Одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы является язвенная болезнь желудка и ДПК. На каждые 100 тысяч населения в развитых странах регистрируется около 500 случаев язвенной болезни. Основным методом лечения язвенной болезни остается комплексная консервативная терапия. Однако у 15-20% больных неизбежно возникают показания к оперативному лечению. Наиболее распространенной операцией в течение последних 50 лет была резекция 2/3 – ¾ желудка. Количество таких операций достигло больших цифр.

Следует отметить, что в 40 – 50-х годах резекция желудка получала довольно высокую оценку. Многие авторы считали отдаленные результаты хорошими и отличными у 90-95% оперированных больных. Столь высокая оценка эффективности обширных резекций связана, вероятно, с тем, что большинство оперированных больных излечивались от язвенной болезни, а глубокого изучения функциональных последствий еще не проводилось. Наблюдавшиеся у ряда больных диспепсические расстройства, анемии объясняли проявлением гастритов, энтероколитов, существовавших еще до резекции желудка. Однако целенаправленные обследования больных, проведенные в условиях стационара, показали, что у многих людей после резекции желудка наряду с диспепсическими расстройствами, болями нередко наблюдаются характерные общие расстройства. После приема пищи, особенно углеводистой, у больных появляются резкий упадок сил, чувство жара, потливость, сердцебиение. Было установлено, что приступы общей слабости обычно наблюдаются у больных с ускоренной эвакуацией из культи желудка. В связи с этим расстройства назвали «демпинг-синдромом».

У ряда больных после операции на желудке наблюдается обильная рвота с выделением застойного дуоденального содержимого. Расстройства имеют также отчетливую клиническую картину и были описаны еще в период широкого применения при язвенной болезни операции гастроэнтеростомии. Большинство авторов объясняли их нарушением эвакуации содержимого приводящей петли и в связи с этим расстройства называли «синдромом приводящей петли».

В связи с этим многие хирурги изменили свое отношение к обширным резекциям и в основу улучшения функциональных результатов поставили индивидуальный выбор способа операции, с учетом локализации, характера осложнений язвы, тяжести морфологических изменений и особенностей секреции у каждого больного. Вместо широкого иссечения кислотопродуцирующей зоны желудка, оперативное воздействие направляют на механизмы, регулирующие секрецию. Наряду с резекцией желудка в настоящее время в хирургии язвенной болезни широкое распространение получил органосохраняющий принцип за счет применения различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями. Особого внимания заслуживает селективная проксимальная ваготомия (СПВ), когда денервируется только кислотопродуцирующая зона желудка, а в случаях нормальной проходимости пилородуоденальной области дренирующей операции на желудке не требуется. Однако после ваготомии, как и после резекции желудка, могут возникать характерные расстройства. Они наблюдаются у 15-20% оперированных больных и зачастую имеют патогенетическое сходство с постгастрорезекционными синдромами. Наиболее типичные из них: рецидив язвы, нарушение опорожнения желудка (гастростаз) и ДПК (дуоденостаз), демпинг-синдром, постваготомическая диарея, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы с развитием рефлюкс-гастрита и эзофагита. В основном их развитие связано с функциональными нарушениями ЖКТ, вследствие перенесенной операции. В значительно большей степени эти нарушения выражены после тотального удаления желудка (гастрэктомии) и наблюдаются у 70-90% больных. Это обусловлено нарушениями процессов пищеварения и всасывания пищи в результате утраты основных желудочных функций и проявляется анемией и истощением, именуемыми «агастральной астенией». Наряду с этим наблюдаются и общие для всех операций на желудке моторно-эвакуаторные расстройства: демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, нарушения проходимости анастомозов вследствие рубцового стеноза или рецидива заболевания.

Среди органических поражений после операций на желудке наиболее актуальную проблему представляют рецидивные язвы после ваготомии или пептические язвы после резекции желудка. Главной причиной их возникновения является сохраненная, несмотря на оперативное вмешательство, повышенная кислото- и пепсинообразующая функция желудка. После резекции желудка частота пептических язв составляет 0,5-2%. Их возникновение связано с ошибками при выполнении резекции желудка: экономная резекция без ваготомии, оставление в культе ДПК слизистой оболочки антрального отдела желудка при резекции на выключение. Пептические язвы могут возникать при повышенном тонусе блуждающих нервов, а также при некоторых эндокринных заболеваниях: гиперпаратиреоидизме, дистопии G-клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, гастрин-продуцирующих опухолях (синдром Эллисона-Золлингера). После ваготомии рецидив язвы является наиболее частым осложнением. В среднем он встречается у 5-12% больных. Причинами рецидива язв могут быть: неполная ваготомия, нарушения эвакуации из желудка и ДПК, дуодено0гастральный рефлюкс, эндокринные факторы как при пептических язвах, хеликобактерная инфекция.