Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста

Ни у кого в настоящее время не вызывает возражений, что обследование ребенка, диагностика и лечение у него заболеваний должны учитывать особенность растущего детского организма, анатомическую и функциональную специфику его жизненно важных органов и систем, региональных образований, к которым относится зубочелюстная система.

Специфику зубочелюстной системы ребенка в первую очередь определяет динамичный процесс развития зубов, включающий их закладку в первые недели внутриутробной жизни, формирование и прорезывание, замену молочных зубов постоянными.

Работа стоматолога детского немыслима без знания основных отличий молочного зуба от постоянного, а также формирующегося постоянного зуба ребенка от сформированного зуба взрослого, определяющих особенность течения в них патологического процесса и своеобразный характер лечебной тактики.

Анатомо-физиологические отличия молочного зуба от постоянного.

Молочные зубы, обозначаемые также как временные, отличаются от постоянных зубов количеством, величиной, цветом и формой.

Количество молочных зубов равняется 20. По функциональному назначению они подразделяются на резцы, клыки и моляры. Число постоянных зубов равняется 28-32, и они включают резцы, клыки, премоляры и моляры.

Величина молочных зубов меньше в сравнении с аналогичными постоянными зубами. Особенно отчетливо проявляется разница в величине их коронок. Корни молочных зубов тоньше, короче и в большей степени уплощены, но в пропорциональном отношении к своей сравнительно невысокой коронке, они оказываются длиннее, чем корни постоянных зубов.

Цвет молочных зубов белый с голубоватым оттенком в отличие от желтоватого или серого цвета сформировавшихся постоянных зубов.

Форму коронки молочного зуба отличает заметное утолщение эмалевого слоя над шейкой, возвышающееся над десной в виде валика. Выраженный выступ эмали - пояс (сш-§и1шп) определяет более четкий переход коронки молочного зуба в корень. Относительный объем полости зуба в молочном зубе больше. Корни молочных зубов расходятся в стороны под большим углом и имеют «клещевидно» изогнутую форму вследствие расположения между ними зачатка постоянного зуба (рис. 1).

С началом прорезывания зачатка постоянного зуба корень молочного начинает рассасываться. Форма, которую приобретает рассасывающийся корень, зависит от положения зачатка постоянного зуба к оси молочного. В этой связи выделяются три варианта формы рассасывающегося корня молочного зуба.

Первый вариант - равномерное рассасывание всего корня в направлении от верхушки к коронке в случае совпадения продольной оси зачатка постоянного зуба с осью молочного. На рентгенограмме в этот период корни молочного зуба представляются укороченными, а края их - изъеденными (рис. 2).

Второй вариант формы корня молочного зуба обусловлен неравномерным рассасыванием его в случае несовпадения продольной оси зачатка постоянного зуба с осью молочного. На однокорневом зубе это проявляется в виде истончения корня без укорочения по длине, в многокорневом зубе наблюдается рассасывание одного из корней, в то время как другой остается не измененным (рис. 3).

Третий вариант формируется в молочных моляоах ег™ располагающийся под ними зачаток постоянного зуба (премоляра) имеет коронку относительно небольшого р^мера В этом случае основная зона рассасывания твердых ткТней молочного зуба формируется в области бифуркации в то впемя как не рассосавшиеся корни молочногГмоляра остаются неизмененными по длине (рис. 4). остаются

Особенностью формирующегося постоянного зуба является различная степень развития корня. Для клинической практики принципиальное значение имеют три периода в его формирование

Первый период характеризуется наличием несформировав-шегося во всю длину корня (рис. 5, а). На этом этапе развития он укорочен, его канал широкий с воронкообразным расширением у верхушки, переходящим в ростковую зону. На рентгенограмме ростковая зона представлена в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, ограниченного тонкой полоской, являющейся тенью кортикальной костной ткани (рис. 6).

Во втором периоде корень уже сформирован во всю длину, что происходит по прошествии 2-3 лет после прорезывания коронки зуба. Однако в области верхушки процесс развития еще не находит полного завершения, в результате чего канал в апикальной части корня оказывается зияющим (рис. 5, б). У зубов с несформированной верхушкой корня на рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в апикальной части, что соответствует располагавшейся здесь ранее ростковой зоне (рис. 7).

Отличительным признаком третьего периода является сужение корневого канала в апикальной части корня, которое формируется через 3-4 года после прорезывания коронки зуба (рис. 5, в).

Таким образом, различная форма корня зуба у детей, определяемая процессами формирования и рассасывания, является одним из основных отличий развивающегося зуба от сформировавшегося. Оценка степени его развития является обязательным элементом стоматологического обследования ребенка. Чрезвычайная вариабельность сроков прорезывания молочных зубов и замены их постоянными существенным образом затрудняет подобный анализ. При этом далеко не всегда удается рассчитывать на информацию, которую может обеспечить рентгенологическое исследование, поскольку его использование в детском возрасте имеет существенные ограничения. Определить состояние корней зубов в процессе клинического обследования ребенка помогает сопоставление его возраста со схематическими рисунками, составленными по среднестатистическим показателями динамики формирования и прорезывания зубов (рис. 8, 9).

Наряду с внешними отличиями молочных зубов от сформировавшихся постоянных, между ними имеются выраженные структурные различия, которые заключаются в следующем:

1. Слой эмали и дентина молочных зубов тоньше.

2. Степень их минерализации меньше.

3. Дентинные канальцы широкие и короткие.

4. Полость молочного зуба имеет относительно больший объем.

5. Полость молочного зуба располагается ближе к его поверхности.

6. Устья корневых каналов и корневые каналы широкие.

7. Слой корневого дентина тоньше.

8. Цемент менее плотный и имеет более тонкий слой.

9. Апикальное отверстие широкое без выраженного сужения.

10. Пульпа молочного зуба с большим количеством клеточных элементов и аморфного вещества, более развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов.

Также как и молочные, формирующиеся постоянные зубы отличаются от развившегося постоянного зуба рядом признаков:

1. Степень минерализации эмали и дентина в формирующихся постоянных зубах меньше.

2. Дентинные канальцы в них шире.

3. Большое количество клеточных элементов и хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов в пульпе.

4. Периодонтальная щель шире.

5. Связка формирующегося постоянного зуба имеет тонкие, нежные волокна с выраженной сетью кровеносных и лимфатических сосудов.

6. Периодонт в верхушечной части корня формирующегося зуба не имеет стабильной структуры.

Анатомо-физиологические особенности зубов в детском возрасте определяют своеобразие развития и клинического течения в них патологического процесса. Сравнительно небольшая толщина эмали и дентина в молочных и постоянных зубах у детей, меньшая степень их минерализации, широкие и короткие дентинные канальцы способствуют прогрессирующему течению кариозного процесса, не препятствуют проникновению микроорганизмов и их токсинов в пульпу зуба. В силу этих обстоятельств у ребенка течение не только глубокого, но даже и среднего кариеса может осложниться развитием ограниченного пульпита, не сопровождаясь при этом заметным разрушением и вскрытием стенки полости зуба (рис. 10).

Большое количество в пульпе клеточных элементов, развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а также отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой обусловливают быстрый переход ограниченного воспаления в диффузную форму пульпита (рис. 11).

Широкий корневой канал и зияющее апикальное отверстие, а также тонкий слой дентина и цемента в области дна полости зуба у ребенка обусловливают возможность стремительного распространения инфекции из пульпы в периодонт и формирование воспалительного процесса, как в области верхушки корня, так и бифуркации корней (рис. 12).

С учетом вышеперечисленных анатомо-физиологических особенностей лечение кариеса зубов у детей и его осложненных форм (пульпита и периодонтита) по сравнению с взрослым человеком требует иного решения, как в отношении тактики, так и методики. Лечение детей с несформированным корнем зуба существенно отличается от мероприятий, проводимых на полностью сформировавшихся постоянных зубах, в апикальной части которых имеется выраженное сужение корневого канала.

Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста.

Обследование ребенка начинается с опроса, в процессе которого выявляются жалобы на нарушение формы, функции, чувство дискомфорта, боли. Определяется характер, длительность, выраженность, а также давность и возможная причина появления имеющихся жалоб.

После установленных по жалобам субъективных симптомов заболевания, продолжается опрос пациента с целью сбора данных об общем развитии ребенка. Характеристика анамнеза жизни включает сведения об антенатальном и постнатальном периодах жизни ребенка. Обращается внимание на инфекционные заболевания матери обследуемого ребенка в период беременности, наличие токсикоза, нефропатии, обострения хронических соматических и гинекологических заболеваний. Опрос ведется целенаправленно для выявления факторов, которые могли формировать у плода врожденные пороки развития зубочелюстной системы и в частности нарушить развитие зачатков постоянных зубов: первого моляра (17 неделя эмбриогенеза), резцов (23 неделя), клыков (24 неделя).

У родителей уточняется: родился ребенок в срок или недоношенным. Среди детей, родившихся недоношенными, обнаруживается нарушение развития твердых тканей зуба, пониженная устойчивость зубов к кариозному поражению, которое локализуется преимущественно на вестибулярной поверхности резцов и клыков. Детально анализируется, каким являлось вскармливание: грудным, искусственным или смешанным. Уточняется время начала прикорма и его характер, содержание в питательной смеси углеводов, жиров, белков, минеральных компонентов, витаминов.

При опросе обращается внимание на заболевания, перенесенные ребенком в первые годы жизни, такие как диспепсия, рахит, гиповитаминозы, инфекционные хронические заболевания (ревматизм, тонзиллит, нефрит, пневмония), эндокринные нарушения.

Опрос ребенка завершается детальным сбором данных об анамнезе заболевания, которое явилось основанием для обращения к врачу. Со слов пациента и его родителей конкретизируется начало болезни, ее возможная причина, особенность клинических проявлений, наличие повышенной температуры тела, характер проводимого ранее лечения и его результаты.

Объективное обследование в клинике стоматологии детского возраста начинается с общего осмотра ребенка, за которым следует стоматологический осмотр и обследование с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.

Целью общего и стоматологического осмотра является определение влияния стоматологического заболевания на общее состояние здоровья пациента, а также наличие возможной связи между заболеванием зубочелюстной системы и общесоматической патологией.

Общий осмотр ставит своей задачей оценку психоэмоционального состояния ребенка (спокоен, доброжелателен или возбужден, капризен, заторможен), а также соответствия его паспортного возраста основным показателям развития (рост и масса тела). Определяется цвет кожных покровов, осанка, походка, положение головы, симметричность лица и шеи, состояние функций дыхания, глотания и речи. Выявляются вредные привычки ребенка.

Определяется характер дыхания (носовой, ротовой, смешанный), его глубина, ритм. Частота дыхания меняется с возрастом ребенка. У новорожденного в нормальном состоянии число дыханий в минуту равняется 40-60, в возрасте 1-2 лет - 30 - 35, 5-6 лет - 25 - 30, 7-8 лет-20.

При определении общего состояния ребенка важное значение имеет исследование пульса и артериального давления. Их нормальные показатели, так же как частота дыханий, неодинаковы в разном возрастном периоде. Частота пульса у новорожденного равняется 120 - 140 сокращениям в минуту, в возрасте 5-6 лет -100 - 90, после 7 лет - 90 - 80.

Для определения возрастной нормы артериального давления у детей удобно пользоваться расчетом, предлагаемым В.И. Молчановым: максимальное артериальное давление равняется 80 мм рт. ст. + удвоенный в годах возраст ребенка, величина минимального артериального давления колеблется в пределах 1/2-2/3 от максимального.

Например: оптимальным максимальным артериальным давлением у 10 летнего ребенка следует считать показатель, равный 80 + (10 х 2)-100 мм рт. ст.

Минимальное кровяное давление у него составляет 2/3 от 100-60 мм рт. ст, таким образом у 10 летнего ребенка нормальным для него артериальным давлением следует считать 100/60 мм рт. ст.

Стоматологический осмотр сводится к общей оценке внешнего вида лица и состояния органов полости рта. Обращается внимание на конфигурацию лица, симметричность, цвет кожных покровов и видимых слизистых, их тургор, наличие высыпаний, состояние мягких тканей, а также функцию височно-нижне-челюстного сустава (движение челюсти при открывании и закрывании рта, экскурсия суставных головок).

Большое значение имеет исследование регионарных лимфатических узлов. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируются пальцами правой и левой рук при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед больным. Лимфатические узлы шеи, располагающиеся по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидных мышц, определяются пальцами обеих рук (бимануальное исследование).

После осмотра лица приступают к осмотру органов полости рта, который начинают с красной каймы губ, уголков рта. Оценивается состояние слизистой оболочки губ и щек, ее цвет, влажность, наличие отека, кровоизлияний, очагов повреждения и воспаления, количество и характер выделяемой из выводных протоков слюны. Дается оценка глубине преддверия полости рта (мелким считается преддверие, глубина которого меньше 5 мм). Большое внимание при осмотре придается анатомическим особенностям уздечек губ и языка, их ширине, длине, степени растяжимости. Оценка состояния десны заключается в определении ее цвета, формы зубных сосочков и отношения их к шейке зубов, глубине зубодесневого желобка (бороздки).

В ходе дальнейшего осмотра определяется состояние слизистой оболочки языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба, небных дужек, зева.

Появление элементов поражения в полости рта нередко сопровождается их высыпанием на коже лица, туловища. Элементы

поражения в большинстве случаев являются производным различных фаз воспалительного процесса, но в ряде случаев они специфичны для того или иного заболевания и их определение имеет немаловажное диагностическое значение.

Различают первичные элементы поражения, возникающие самостоятельно, и вторичные, развивающиеся из первичных.

К первичным инфильтративным поражениям относятся пятно, узелок, узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс.

Пятно - ограниченный участок слизистой оболочки или кожи с измененной окраской. Различают пятна воспалительного и не воспалительного происхождения. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см, определяется как розеола, большего диаметра - как эритема. Пигментированные пятна возникают в результате отложения меланина или под влиянием определенных химических веществ, например при приеме препаратов висмута, а также вследствие поступления в организм свинца.

Узелок (папула) - бесполостное образование диаметром не более 3-4 мм, выступающее над поверхностью кожи или слизистой оболочки. Узелок имеет белесоватый или перламутровый оттенок. Их слияние приводит к образованию бляшки. Обратное развитие узелка протекает бесследно.

Узел - плотное образование, берущее начало в подкожном или подслизистом слое. Обнаруживается при пальпации как плотный малоболезненный округлой формы инфильтрат. Возможно нагноение узла с образованием изъязвления или свища.

Бугорок - инфильтративное образование размером 5-7 мм, захватывающее все слои покровной ткани и возвышающееся над ее поверхностью. Бугорки располагаются скученно, быстро подвергаются распаду, в результате чего возникает язва. После заживления на месте поражения образуются рубцы.

Пузырек - полостной элемент размером от 1,5 до 4,0 мм, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудат, кровь). Так как стенки пузырька покрыты тонким слоем эпителия, они быстро вскрываются с образованием на их месте эрозии.

Пузырь -полостное образование заполненное серозным или геморрагическим экссудатом. Размеры пузыря от 5-6 мм до нескольких сантиметров. Располагается как интра-, так и субэпителиально.

Гнойничок - полостное образование размером в несколько мм, заполненное гнойным экссудатом.

Киста - полостное образование с жидким содержимым, имеющее соеденительнотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.

Волдырь - плоское возвышение над покровной тканью размером от 2 до 15-20 мм, возникающее вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя.

Абсцесс - полостное образование, заполненное гноем.

Вторичными элементами поражения являются эрозия, афта, язва, трещина, чешуйка, рубец, корка, атрофия.

Эрозия - поверхностное нарушение целостности эпителия до камбиального слоя, вследствие чего ее заживление происходит без образования рубца. Эрозия травматического происхождения имеет название экскориации.

Афта - эрозия, покрытая фибринозным налетом и окруженная гиперемированным ободком. Заживает без рубцевания.

Язва - нарушение целостности всех слоев эпителия, вследствие чего ее заживление происходит с образованием рубца.

Трещина - линейный дефект, возникающий при потере тканями эластичности на фоне острого или хронического воспаления.

Чешуйка - отделяющийся конгломерат пластов ороговевших клеток.

Рубец - замещение утраченных тканей соединительной тканью.

Корка - ссохшийся экссудат содержимого пузырька, эрозии, язвы, трещины. Корки образуются на красной кайме губ, в уголках рта, на коже.

Атрофия - истончение покровной ткани вследствие уменьшения слоя эпителия, волокнистых структур и клеточных элементов соединительной ткани.

В процессе стоматологического обследования дается характеристика степени микробной загрязненности полости рта, определяющей развитие кариеса зубов и заболеваний пародонта. Для этой цели рассчитывается гигиенический индекс полости рта. Он выводится по результатам определения площади мягкого и обызвествленного налета на коронках нескольких зубов. Гигиенический индекс, установленный по любому из известных методов (Федорова-Володкиной, Пахомова, Грина-Вермильона), дает возможность оценить все нюансы гигиенического состояния полости рта - от хорошего до плохого.

Обследование органов полости рта осуществляется с применением стандартного набора инструментов, включающего стоматологический пинцет, зеркало и зонд. Осмотр зубных рядов дает возможность определить особенность их формы и размера, а также установить характер соотношения между верхними и нижними зубами (вид прикуса: физиологический, патологический). Осмотр отдельных зубов выполняется в определенной последовательности. Он начинается от верхнего последнего правого моляра и ведется к центру, с переходом на левую сторону. Закончив осмотр левой половины верхнего зубного ряда, приступают к обследованию нижних зубов в направлении слева направо (рис. 13).

По ходу стоматологического обследования отмечаются сроки, парность и последовательность прорезывания временных и постоянных зубов. Нарушения в сроках прорезывания зубов у ребенка устанавливаются путем сравнения полученных при обследовании данных со среднестатистическими региональными показателями или данными, опубликованными в литературе.

Сроки прорезывания молочных зубов (по Эйдману)
	Период прорезывания молочного зуба		Завершение Формирования корня в возрасте		Начало рассасывания корня в возрасте
I	6-8 мес.		1,5 - 2,0 года		4 года
II	8-10 мес.		1,5 - 2,0 года		5 лет
III	16-20 мес.		2,5 - 3,0 года		8 лет
IV	12-16 мес.		2,0 - 2,5 года		7 лет
V	20 - 30 мес.		3 года		8 лет
Сроки прорезывания постоянных зубов (по А.А. Колесову)
		Период прорезывания		Продолжительность формирования корня
1 2 3 4 5 6 7 8		6-8 лет 8- 9 лет 10-11 лет 9-10 лет 11 -12 лет 6 лет 12-13 лет Различные		2-3 года 2-3 года 2 -3 года 2 года 2 года Згода 2 года Не ограничены

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов у детей в Ставропольском крае практически не отличаются от данных А.А.Колесова(1991).

Для обозначения зубов в медицинской документации используются два решения. Одним из них является графико-цифровое Зигмунда (821§топсГ), другим - международная двузначная система ВОЗ. Согласно первому варианту молочные зубы в зубной формуле обозначаются римскими цифрами:

Постоянные зубы по Зигмунду обозначаются арабскими цифрами:

При втором варианте, предложенном ВОЗ, молочные зубы обозначаются арабскими цифрами в виде двузначного числа. Первая цифра указывает номер квадранта зубного ряда, а вторая -порядковый номер в нем зуба по направлению к средней линии. Исходя из принятой в стоматологии последовательности обследования зубных рядов (вначале осматривается верхний зубной ряд в направлении справа налево, затем нижний - слева направо) квадранты в молочном прикусе определяются цифрами:

В результате, зубная формула для молочных зубов по международной двузначной системе ВОЗ обозначается следующим образом:

Постоянные зубы по международной номенклатуре также обозначаются арабскими цифрами в виде двузначного числа, но нумерация квадрантов зубного ряда в отличие от молочного прикуса имеет следующее обозначение:

Зубная формула для постоянных зубов по международной двузначной системе ВОЗ выглядит следующим образом:

В процессе инструментального обследования устанавливается соответствие размера и формы коронки зубов анатомическим показателям их групповой принадлежности. Оценивается цвет и блеск эмали, наличие на ней пятен, налета, трещин, гипер- или гипоплазии. Обследование зубов с использованием стоматологического зонда позволяет определить тактильную и болевую чувствительность твердых тканей, уточнить целостность коронки, локализацию сколов, выявить участки повышенной стираемости эмали. Методом зондирования устанавливается наличие даже незначительного дефекта твердых тканей при поверхностном кариесе, локализация, распространенность и глубина кариозных дефектов, состояние пломб и искусственных коронок.

Определенные при стоматологическом обследовании поражения зубов (кариозная полость, пломба), а также удаленные зубы регистрируются с помощью специальных символов:

кариозная полость в постоянном зубе обозначается индексом К, в молочном зубе - индексом к, пломба, восполняющая кариозную полость в постоянном зубе, обозначается индексом П, пломба в молочном зубе регистрируется под индексом п, удаленный зуб регистрируется только в случае, если он является постоянным, и обозначается индексом У.

Достаточно спорным следует считать действующее предложение не регистрировать удаленные молочные зубы в связи с их физиологической сменой и не учитывать их отсутствие в зубном ряду при обследовании ребенка.

Используя вышеперечисленные обозначения, интенсивность кариозного поражения зубов у обследуемого ребенка в период молочного прикуса характеризуется индексом кп. У детей с постоянным прикусом показателем интенсивности кариозного поражения зубов является индекс КПУ, в период сменного прикуса - индекс КПУ+кп .

Показатель интенсивности кариозного процесса позволяет охарактеризовать активность течения данного заболевания как у одного ребенка, так и в группе детей.

Контрольные вопросы:

1. Количество, величина, цвет и форма молочных зубов.

2. Варианты резорбции корней молочных зубов.

3. Формирование корней молочных и постоянных зубов.

4. Структурные отличия молочных зубов от сформированных постоянных.

5. Зависимость клинического течения кариеса от анатомо-физиологических особенностей зубов у детей.

6. Особенность стоматологического обследования детей.

7. Сроки прорезывания молочных зубов.

8. Сроки прорезывания постоянных зубов.

9. Графико-цифровое обозначение молочных и постоянных

зубов.

10. Обозначение молочных и постоянных зубов по международной двузначной системе ВОЗ.

11. Индексы интенсивности кариозного поражения зубов.