Анатомо-физиологические особенности периодонта у детей различного возраста. Этиология, патогенез периодонтита. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика периодонтита у детей

Периодонт представляет собой соединительнотканное образование, располагающееся в пространстве между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Ширина данного пространства в среднем равняется 0,2 мм. Слабо растяжимые фиброзные волокна периодонта вплетаются одним концом в структуру альвеолярной кости, другим, располагающимся ниже его - в цемент корня. В результате корень зуба всей своей поверхностью соединен со связкой, на которой он находится в подвешенном состоянии в зубной ячейке (рис. 65).

В соединительной ткани периодонта имеется большое число клеточных структур разного функционального назначения:

фибробласты, тучные клетки и гистиоциты, цементоциты, остеобласты, скопления эпителиальных клеток (островки Малясе), являющиеся эмбриональными остатками Гертвиговской (Неггш§) мембраны (рис. 66).

Признано участие эпителиальных островков Малясе в формировании эпителиальной выстилки внутричелюстных кистозных опухолеподобных и опухолевых образований (радикуляр-ная киста, амелобластома).

Периодонт пронизывает хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Фиброзные пучки периодонта и рыхлая соединительная ткань между ними пронизана нервными волокнами.

Указанные морфологические структуры определяют многообразие функциональных назначений периодонта. Наряду с опорно-удерживающей функцией и распределением давления на зуб, он обеспечивает пластическую, трофическую, сенсорную и защитную программы. Ткань периодонта принимает участие в росте, прорезывании и смене зубов.

Периодонт развивается из зубного мешочка фолликула. Впервые на рентгенограмме он выявляется с началом образования корня зуба.

В растущем зубе периодонт располагается у сформированной части корня. В области раструба несформированной части корня периодонт сливается с проекцией ростковой зоны зуба, которая на рентгенограмме окружена светлым ободком компактной костной ткани. По мере формирования апикальной части зуба размеры ростковой зоны уменьшаются и периодонтальная щель удлиняется. В течение года после окончания развития корня отмечается возрастное расширение периодонтальной щели у его апикальной части (рис. 67).

Заканчивается формирование периодонта примерно через год после окончания развития верхушки корня зуба. С этого времени строение периодонта у ребенка такое же, как у взрослых, только он представлен более рыхлой соединительной тканью. Периодонт у ребенка содержит большое количество клеточных элементов и капилляров, что делает его более реактивным при воздействии различных факторов.

Строение периодонта и дальше не остается стабильным - он перестраивается под влиянием функциональной нагрузки. С началом рассасывания корня молочного зуба строение периодонта изменяется. В месте расположения у корня молочного зуба зачатка постоянного происходит рассасывание разделяющей их костной пластинки, а

затем этот процесс переходит на цемент и дентин. По мере рассасывания корня периодонтальная щель становится короче. Образующиеся в процессе резорбции различной глубины ниши в цементе и дентине изменяют ширину и форму периодонтальной щели.

Таким образом, в течение всего периода развития корней молочного и постоянного зубов, а также рассасывания корня молочного зуба периодонт не имеет стабильной структуры в верхушечной части. В этом участке он всегда широко сообщается с каналом корня, что не мешает беспрепятственному переходу инфекции из пульпы. Развившийся в периодонте воспалительный процесс - периодонтит характеризуется своеобразным клиническим течением со специфическими симптомами заболевания.

Этиологическими факторами развития периодонтита являются:

- инфекция;

- неблагоприятное влияние токсичных химических веществ;

- механическая и термическая травма.

В клинической практике преобладают инфекционные периодонтиты. Проникает микрофлора в периодонт из инфицированной пульпы. Развитие периодонтита в большинстве случаев является следствием прогрессирующего течения острого или хронического воспалительного процесса в пульпе, а также ошибок и осложнений на этапе лечения пульпита (необоснованный выбор метода лечения, проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня). Способствует этому широкий в детском возрасте канал корня зуба, не имеющий сужения в апикальной части.

Неблагоприятное действие токсичных химических веществ на периодонт и развитие в нем воспалительной реакции возможно в результате передозировки или удлинении экспозиции девитализирующих средств, используемых при лечении пульпита, сильнодействующих антисептиков, применяемых с целью обработки корневого канала, выведении пломбировочного материала за верхушку корня на завершающем этапе лечения пульпита.

Формированию периодонтита способствует повреждение периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала, а также постоянное повышенное давление со стороны ортодонтического лечебного аппарата. Развитие периодонтита вызывают завышающие прикус пломба или искусственная коронка, формирующие в процессе жевания хроническую перегрузку и травму периодонта.

Классифицируются периодонтиты с учетом следующих факторов:

- этиологии воспалительного процесса; -локализации воспалительного очага;

- особенностей клинического течения;

- характера морфологических изменений в периодонте. Принимая во внимание этиологию развития заболевания, периодонтиты подразделяются на: инфекционный, травматический, медикаментозный.

По локализации воспалительного процесса различают апикальный, маргинальный периодонт.

По клиническому течению выделяют острый, хронический, обострившийся хронический периодонтит.

В зависимости от произошедших в периодонте морфологических изменений выделяются серозная, гнойная, фиброзная, гранулематозная и гранулирующая формы периодонтита.

В клинике детской терапевтической стоматологии преобладают периодонтиты, локализующиеся в апикальной части корня, в связи с чем А.А.Колесов с соавт. (1991) предложили следующую классификацию апикальных периодонтитов:

- острый периодонтит ( инфекционный, токсический, травматический);

- хронический периодонтит (гранулирующий, гранулематозный, фиброзный);

- обострившийся хронический периодонтит. Клиника и диагностика периодонтита у детей.

Острый инфекционный периодонтит является исходом острого диффузного пульпита. При снижении местной и общей иммунологической реактивности ребенка, особенно младшего возраста, когда корни зубов еще не сформированы, пульпа при диффузном воспалении быстро некротизируется и происходит интенсивное инфицирование периодонта. При этом боли усиливаются, быстро нарастает отек мягких тканей лица, температура тела повышается до 38° и выше, выражена общая интоксикация. Зуб становится подвижным, резко болезненным при прикосновении и перкуссии. При объективном исследовании: полость зуба не вскрыта, зуб подвижен, резкая боль при дотрагивании, гиперемия, отек По переходной складке, регионарные лимфатические узлы болезненны, увеличены в размерах. Острый инфекционный периодонтит может явиться причиной развития одонтогенного лимфаденита, периостита, гайморита, околочелюстной флегмоны, остеомиелита челюстных костей (рис. 68,69).

Острый токсический периодонтит. Жалобы на боли при накусывании на зуб. Изменения в окружающих тканях обычно отсутствуют. Перкуссия зуба умеренно болезненна. Редко отмечается асимметрия лица.

Острый травматический периодонтит. Чаще бывает результатом острой травмы у детей младшего школьного и дошкольного возраста. Иногда возникает после излишнего выведения пломбировочного материала в околозубные ткани при лечении пульпита.

Хронический гранулирующий периодонтит встречается в детском возрасте чаще других форм воспаления периодонта. В молочных и постоянных несформированных зубах нередко заболевание протекает бессимптомно при закрытой полости зуба (первично-хронический вариант развития воспаления). Очаг деструкции костной ткани при этом часто локализуется в области бифуркации корней, что приводит к перфорации дна полости зуба и врастанию в нее грануляционной ткани.

Симптоматика гранулирующего периодонтита скудная. Ребенок не испытывает боли и жевательная функция зуба практически не нарушается, так что пациент почти всегда может пользоваться больным зубом. На температурные раздражители зуб не реагирует. Его коронка может быть запломбированной, измененной в цвете или иметь кариозную полость. При зондировании стенок кариозной полости болезненности не определяется. Перкуссия зуба безболезненна и при выраженном деструктивном процессе вокруг корней сопровождается притуплением перкуторного звука.

Осмотр тканей десны и альвеолярного отростка позволяет выявить степень их разрушения и вовлечения в патологический процесс: отечность, пастозность слизистой оболочки альвеолярного отростка. На слизистой оболочке в области проекции корней обнаруживается свищевой ход с гнойным отделяемым, либо рубец на месте ранее располагавшегося свищевого хода.

Хронический периодонтит молочных зубов сопровождается в ряде случаев патологической резорбцией корней, ведущим рентгенологическим признаком которой является деструкция окружающей костной ткани (рис. 70).

По мере прогрессирования воспалительного процесса фолликул постоянного зуба отодвигается от корней молочного зуба. Вовлечение в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба приводит к развитию фолликулярной кисты (рис. 71).

Хронический гранулирующий периодонтит представляет со^ой очаг одонтогенной инфекции, вызывающей интоксикации и аллергизацию растущего детского организма. С наличием у ребенка одонтогенного очага хрониосепсиса связано развитие тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, миокардита, пиелонефрита и др.

Хронический гранулематозный периодонтит редко развивается в молочных зубах. Обычно он формируется в постоянных зубах с некротизированной пульпой или после неэффективного лечения пульпита. Симптоматика заболевания, как правило, выражена нерезко, обострения бывают редко, иногда при пальпации переходной складки на уровне проекции верхушки корня, чаще всего верхних зубов, определяется слабо болезненное выбухание кости округлой формы диаметром 2-3 мм.

Хронический фиброзный периодонтит в детском возрасте выявляется только в сформированных постоянных зубах. Протекает заболевание обычно бессимптомно при крайне редких обострениях воспалительного процесса. Провоцирует их развитие снижение резистентности организма в результате переохлаждения или сопутствующее соматическое инфекционное заболевание. При неблагоприятных условиях хронический фиброзный периодонтит может перейти в более активную форму воспаления и вызвать развитие хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита, а также формирование внутричелюстной кисты.

Обострившийся хронический периодонтит у детей встречается значительно чаще, чем острый инфекционный периодонтит. Клинические проявления данной формы воспаления практически не отличаются от проявлений острого инфекционного периодонтита.

Дифференциальная диагностика острого периодонтита проводится с острым и обострившимся пульпитом, обострением хронического периодонтита, периоститом, острым остеомиелитом.

Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируется с кариесом, хроническим пульпитом и другими формами хронического периодонтита.

Обострившийся хронический периодонтит дифференцируется с острым периодонтитом, острым пульпитом, периоститом, острым остеомиелитом.

Контрольные вопросы:

1. Морфологическая структура периодонта.

2. Функциональное назначение периодонта.

3. Развитие и формирование периодонта.

4. Лабильность структуры периодонта у верхушки корня.

5. Этиологические факторы развития периодонтита. 1

6. Классификации периодонтитов ( по этиологическому признаку, по локализации, по клиническому течению, патоморфологическим изменениям). '

7. Острый инфекционный периодонтит.

8. Острый медикаментозный периодонтит.

9. Острый травматический периодонтит.

10. Хронический гранулирующий периодонтит.

11. Патологическая резорбция корней молочного зуба.

12. Хронический гранулематозный периодонтит.

13. Хронический фиброзный периодонтит.

14. Обострившийся хронический периодонтит.

15. Дифференциальная диагностика периодонтитов у детей.