Вопрос № 30 Модели построения взаимоотношений врач – больной.

Б.Д. Карвасарский (2002) выделяет три основных модели взаимодействия врач – больной: руководство, партнерство и контракт.

Руководство остается основной моделью в медицине – это авторитарная модель. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения. Все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса он принимает самостоятельно и берет на себя всю полноту ответственности: юридической, моральной и психологической. Больной здесь остается подчиненным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо; это рассматривается как нарушение профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства – ведущая в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство - это модель неавторитарного сотрудничества, которая предполагает активное участие пациента в терапевтическом процессе. Определенная часть ответственности здесь ложится на больного, он участвует в принятии решений. В основе взаимоотношений лежит эмпатия. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Хотя и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в особых случаях: при решении вопроса об операции (особенно при риске летального исхода); если в роли пациента оказывается врач или статусное лицо; подобная модель принята в психотерапии.

Контракт – эта модель сложилась в условиях платной медицины. В рамках этой модели врач и больной приступают к лечению на основе соглашения относительно общего понимания болезни, ее причин, прогноза и стратегии лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения несет врач. Но психологическая ответственность в определенной степени лежит и на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент имеет право выбирать врача, право на прерывание курса и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач предъявляет к пациенту требования сотрудничества, выполнения врачебных рекомендаций и следования здоровому образу жизни.

Особое внимание взаимоотношениям врач – больной уделялось в психотерапевтическом процессе. З. Фрейд всегда подчеркивал терапевтическую ценность общения врача с пациентом, считая его основным средством глубокого проникновения в психику больного. Механизмы взаимодействия пациента и терапевта:

– перенос (трансфер) – перенесение на терапевта бессознательных инфантильных чувств любви или ненависти;

– идентификация – врач становится объектом, с которым больной стремится себя отождествить;

– сопротивление – бессознательное сопротивление попыткам восстановления вытесненных комплексов;

– контрперенос – перенесение врачом своих чувств и конфликтов на больного.

Бихевиоральный подход в психотерапии основывается на авторитарной модели.

Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии исходит из «взаимопроникновения» сознаний врача и пациента; последний выступает как уникальный феномен (К. Ясперс). По мнению К. Роджерса, терапевт должен быть «центрирован» на клиенте и лишь создавать доброжелательную обстановку. Больной сам формулирует свои проблемы и ищет выход из ситуации; врачебные интерпретации исключаются. Роджерс подчеркивал ответственность самого больного за свое благополучие.

Оптимальность контакта врач – больной определяется следующим:

– степенью принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия в соответствии с имеющимся у него эталоном врача;

– степенью принятия больным лечебных задач и процедур в соответствии с его лечебной мотивацией;

– степенью активности больного в лечебном процессе (от сопротивления до сотрудничества (В.А. Ташлыков).