3. Ранние признаки:

• эндотелиальные симптомы: геморрагическая петехиальная сыпь, пятна Лукина-Либмана (точечные конъюнктивальные кровоизлияния), пятна Рота (ретинальные кровоизлияния), положительные симптомы жгута, щипка, узелки Ослера (на ладонях, пальцах), в большей степени, обусловленные микрососудистыми эмболами;

- спленомегалия (небольшая);

- динамика шумов сердца;

- положительный эффект антибактериальной терапии;

- лабораторные признаки: нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ; микрогематурия; положительные осадочные пробы.

4. Подтверждение диагноза:

— посевы крови производят из разных вен после их тщательной обработки не менее 3 раз с интервалом 15 минут в количестве 15 мл, во время подъема температуры, до назначения антибиотиков; при положительной гемокультуре обязательно определение чувствительности возбудителя к антибиотикам;

- эхокардиографическое обнаружение вегетации и дефектов клапанов.

5. Критерии позднего диагноза при длительной лихорадке (месяцы):

- пальцы в виде барабанных палочек; — гепатолиенальный синдром;

- анемия гипорегенераторного типа, лейко- и тромбоцитопения;

- поражение почек: гломерулонефрит, нефротический синдром;

- тромбоэмболические осложнения; инфаркты селезенки, почек, острые нарушения мозгового кровообращения.

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Большие критерии

1.Микробиологический

Типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные из двух раздельных гемокультур: viridans streptococci, Streptococcus bovis, стептококки группы HASEK, Streptococcus aureus, внебольничная энтерококковая бактеремия без определенного первичного очага

или

Повторное выделение из крови микроорганизмов, которые могут вызвать ИЭ

или

Однократное выделение Соxiella Burnetti или уровень антител Ig G к Coxiеlla burnetti>1:800

2. Признаки вовлечения эндокарда

Новая клапанная регургитация (усиление или изменение ранее существовавшей регургитации недостаточно)

или

Положительные результаты эхокардиографии.

Три эхокардиографических признака расцениваются, как большие критерии: отдельные, эхогенные, осциллирующие внутрисердечные массы, расположенные в области повреждения эндокарда; перианнулярный абсцесс; вновь образовавшаяся фистула протеза.

Малые критерии

1.Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков

Патологические изменения сердечно-сосудистой системы делят на три категории.

Патология, сопровождающаяся высоким риском развития ИЭ:

ранее перенесенный ИЭ; пороки аортального клапана; ревматические пороки сердца; протезы клапанов сердца; коарктация аорты; сложные врожденные пороки «синего типа».

Патология, сопровожающаяся умеренным риском развития ИЭ:

пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или с утолщением створок митрального клапана; изолированный митральный стеноз; пороки трикуспидального клапана; стеноз легочной артерии; гипертрофическая кардиомиопатия.

Патология, сопровождающаяся низким риском развития ИЭ:

вторичный дефект межпредсердной перегородки; ишемическая болезнь; ранее перенесенная операция коронарного шунтирования; пролапс митрального клапана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствии регургитации на клапане.

2.Лихорадка (температура>38°С)

3.Сосудистые феномены (петехии и линейные геморрагии не учитываются)

4.Иммунологические феномены (выявление ревматоидного фактора, гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота)

5.Данные микробиологического исследования (положителная гемокультура, характеристики которой не удовлетворяют большому критерию).

Диагноз определенного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении двух больших критериев, одного большого и трех малых критериев или пяти малых критериев.

6. Проведение дифференциального диагноза. У больных с ревматическими пороками сердца прежде всего требуется исключение обострения ревматизма.

В отличие от ревматизма, при подостром инфекционном эндокардите часто наблюдаются эндотелиальные симптомы, спленомегалия, анемия, периферические эмболии при правильном ритме сердца, положительная гемокультура и отсутствуют артриты.

Помимо этого, при нечеткой клинической картине может потребоваться исключение:

- других лихорадочных заболеваний (туберкулез, малярия, бруцеллез, системная красная волчанка, узелковый периартериит);

- первичных заболеваний почек, печени (гепатит, цирроз), крови (анемии);

- острого инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне общего сепсиса без предшествующего изменения клапанов.

Острый инфекционный эндокардит - следствие массивной бактериальной инвазии вирулентными штаммами, например при септическом аборте, чаще при дефиците иммунитета, в частности у больных сахарным диабетом, циррозом печени, злокачественными опухолями, лейкозами, на фоне иммуносупрессивной терапии, гемодиализа. При этом очаги воспаления становятся местами бурного размножения микробов и источниками бактериемии и диссеминации с поражением различных органов, в том числе сердца, с тяжелой клинической картиной.

Ведущие симптомы: острое начало, гектическая лихорадка с ознобом, выраженная тахикардия и одышка («обгоняющие» повышение температуры), может быть гнойничковая сыпь на коже, увеличение селезенки. О поражении сердца могут свидетельствовать: появление шумов, нарушения ритма, проводимости, расширение сердца, изменения ЭКГ. Наиболее тяжелым проявлением является септический (эндотоксиновый) шок, особенно при грамотрицательных возбудителях. Шок проявляется снижением АД, особенно пульсового, периферическими симптомами, дезориентацией, оли-гурией. Быстро развиваются острая сердечная (левожелудочковая), дыхательная и почечная недостаточность, а также ДВС-синдром с геморрагиями и тромбозами.

Ключи диагноза: острое развитие указанной клинической картины при наличии ворот инфекции и предрасполагающих факторов. Посев крови уточняет возбудителя и выбор антибиотиков, но диагноз должен основываться на клинических данных и не задерживать лечения, которое должно начинаться в первые часы, во всяком случае, не позже первых суток.

У некоторых больных (стариков, ослабленных) симптомы могут быть не резко выражены, иногда отсутствует лихорадка. В таких случаях главное значение имеют: непонятное снижение АД, тахикардия и полипноэ, дезориентация.

Лечение

Главный метод лечения - ранняя и продолжительная антибактериальная терапия. Выбор конкретного режима антибактериальной терапии зависит от различных факторов: локализации предполагаемого источника, тяжести состояния больного, характера вегетаций, степени недостаточности клапанов, характера сопутствующей патологии, предшествующего применения антибиотиков. Выбор антибиотиков - по данным посева крови. При отсутствии гемокультуры следует ориентироваться на наиболее вероятный возбудитель.

У больных молодого и среднего возраста с приобретенным или врожденным пороком сердца наиболее вероятным возбудителем является зеленящий стрептококк. Препаратом первоначального выбора по-прежнему считается пенициллин. Он назначается в дозах в дозах 3 млн ед в/в через 4 ч в течение не менее месяца. При неэффективности - цефтриаксон 2г в/в через

12 ч.

Если больному не проводилось ранее протезирование сердечных клапанов, и нет четких данных о входных воротах инфекции, то в первую очередь следует заподозрить энтерококковый септический эндокардит и назначить лечение ампициллином 2г в/в через 4 ч и гентамицином по 80 мг через 8 ч (контроль функции почек). При отсутствии эффекта следует назначать ванкомицин по 1г в/в через 12 ч в комбинации с аминогликозидами (гентамицин) или линезолид 600 мг в/в через 12 ч..

При подозрении на инфицирование протезированных клапанов ванкомицин 1 г в/в комбинируют с гентамицином 1мг/кг в/в каждые 12 часов или 120 мг через 24 ч или назначают линезолид 600 мг в/в через 12ч., действующими на метициллинрезистентные эпидермальный стафилококк, энтерококк и грамотрицательные микроорганизмы.

Дополнительно проводятся: управляемая гипокоагуляция (гепарин 20-60 тыс. ЕД в сутки), ингибиция агрессивных ферментов (контрикал 50-100 тыс. ЕД и более), пассивная иммунизация гипериммунной плазмой в зависимости от вида возбудителя (антистафилококковой, антисинегнойной), препараты иммуноглобулина человека для в/в введения.

Внутривенные наркоманы до бактериологического подтверждения лечатся ванкомицином 1г в/в через 12 ч в комбинации с гентамицином 80 мг в/в через 8 ч или амикацином 500 мг в/в через 24 ч.

При правильном выборе антибиотиков и их доз лихорадка должна исчезать через 3-7 дней от начала лечения. Средняя продолжительность лечения 1 мес. У больных с отсутствием эффекта антибактериальной терапии, с повторными эмболиями, абсцессами клапанного кольца, с инфицированными протезами клапанов или развитием сердечной недостаточности показано оперативное вмешательство: удаление пораженных клапанов и протезирование.

В целях профилактики у лиц с высоким риском непосредственно до и после хирургических вмешательств (на зубах, челюстях, гинекологических, урологических) назначать антибактериальное лечение, например: при стоматологических процедурах и операциях в полости рта и респораторного тракта - амоксициллин 2г внутрь, цефалексин 2г внутрь, кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры; при процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и ЖКТ- ампициллин 2г плюс гентамицин 80 мг в/м за 30 мин до начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) сделать общее предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы;

2) выявить артериальную гипертензию и дать ее характеристику;

3) назначить обследование больного и исключить возможные симптоматические артериальные гипертензии;

4) определить стадию гипертонической болезни и ее осложнения;

5) выявить способствующие факторы;

6) назначить лечение и меры вторичной профилактики.

Содержание занятия

Определение и классификация. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — заболевание, характеризуещееся повышение уровня артериального давления, прежде всего диастолического, не связанное с определенными заболеваниями, при которых артериальная гипертензия является одним из проявлений болезни.

Стадии гипертонической болезни: I - без органных изменений и с лабильной артериальной гипертензией; II - с изменениями органов-мишеней; III - осложненная.

Формы: медленно- и быстропрогрессирующая.

Механизмы повышения артериального давления:

- кардиальный: увеличение сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда;

— сосудистый (главный) — повышение общего периферического сопротивления;

- объемный — увеличение объема циркулирующей крови.

Этапы диагноза

1. Общее предположение о хроническом заболевании сердечно-сосудистой системы на основании жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, неприятные ощущения в области сердца. Гипертоническая болезнь может протекать бессимптомно.

Наличие артериальной гипертензии устанавливается на основании повторного измерения АД. При этом должны соблюдаться

следующие правила:

- первое измерение АД проводится на обеих руках по 2 раза через 2—3 мин., принимается наибольший показатель;

- у лиц пожилого и старческого возраста и больных сахарным диабетом АД дополнительно измеряется через 2 мин. после

вставания;

- до измерения АД пациент должен соблюдать покой сидя или лежа, не курить 15 мин., не принимать никаких лекарств, особенно адренергических стимуляторов;

- рекомендуется быстро надуть манжету на 20 мм выше САД (по исчезновению пульса на лучевой артерии); выпускать воздух по 3 мм/сек; систолическое АД соответствует первому появлению тонов Короткова, диастолическое - их исчезновению;

- измерения (не менее 3 раз в течение месяца или ежедневно в стационаре) проводятся на той же руке при соблюдении тех же условий каждый раз по 2 раза;

- артериальная гипертензия и ее уровень констатируется при повышении АД > 140/90 мм рт. ст. во всех или в большинстве измерений (возможно определение среднеарифметических величин);

- при единичных повышениях АД рекомендуется проведение суточного АД-мониторирования.

2. Выявление артериальной гипертензии и ее характеристика. Артериальная гипертензия выявляется по пульсу (напряженный), акценту II тона на аорте и повторному измерению артериального давления. Для гипертонической болезни характерна систо-ло-диастолическая артериальная гипертензия (больше 140/90 мм рт. ст.). Главный критерий - уровень диастолического артериального давления. По данным анамнеза устанавливаются особенности течения артериальной гипертензии: лабильная, стабильная, с кризами, осложненная.

Степень тяжести АГ устанавливается по уровню усредненного АД:

- 1 -я (мягкая или легкая) - 140-159/85-89 мм рт. ст.;

- 2-я (умеренная)- 160-179/100-109 мм рт.ст.;

- 3-я (тяжелая)-> 180/110 мм рт.ст.;

- изолированная систолическая АГ - при АД > 140/<90 мм рт. ст.

3. Всем больным с артериальной гипертензией проводится общее обследование (сбор личного и семейного анамнеза, физикальное обследование) и обязательный минимум дополнительных исследований: рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, определение состояния глазного дна, общий анализ мочи, определение содержания глюкозы, холестерина, калия и креатинина в крови, консультация окулиста (глазное дно). На этом основании обычно удается исключить основные симптоматические артериальные гипертензии, установить органные поражения (сердца, центральной нервной системы, почек) и сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение и др.).

Желательно определить тип гемодинамики: гипер-, нормо- и гипокинетический - по пульсу, пульсовому давлению и показателям сердечного выброса и общего периферического сопротивления, а также уровень ренина в сыворотке крови.

4.Определение стадии гипертонической болезни в соответствии с данными клинического и дополнительных методов исследования.

1-я стадия: артериальная гипертензия, кризов нет, сердце - норма (ЭКГ не изменена), анализ мочи - норма, ЦНС - только жалобы.

2-я стадия: артериальная гипертензия могут быть кризы, имеется гипертрофия левого желудочка, локальное или генерализованное сужение артериол, небольшая протеинурия, атеросклероз сосудов.

3-я стадия: артериальная гипертензия, кризы, осложнения - ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), расслаивающая аневризма аорты, острые нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, артериолосклеротический нефросклероз, возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Осложнения гипертонической болезни:

- сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность);

- острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия;

- артериолосклеротический нефросклероз с хронической почечной недостаточностью или без нее;

- расслаивающая аневризма аорты, окклюзионное поражение артерий.

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ требуется устанавливать не только стадию ГБ, но степень тяжести АГ (по высоте АД) и степень сердечно-сосудистого риска.

5. Выявление факторов, определяющих прогноз при ГБ, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз:

- факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), которые принимаются во внимание при оценке риска: уровни систолического и диастолического АД, мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет, курение, дислипидемия (общий холестерин>5,5 ммоль/л), указания на преждевременное развитие ССЗ в семейном анамнезе, абдоминальное ожирение, сахарный диабет;

- изменения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий, небольшое повышение сывороточного креатинина, микроальбуминурия;

- сопутствующие клинические состояния (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность, заболевания периферических артерий, тяжелая

ретинопатия.

На этом основании проводится стратификация степени риска для оценки прогноза:

- низкий: АГ 1-й степени, отсутствие факторов риска;

- средний: АГ 1-2-й степени, факторы риска отсутствуют или не более 1-2;

— высокий: АГ 3-й степени, даже без факторов риска, или 1— 2 степени при наличии > 3 факторов риска, при поражении органов-мишеней или наличии СД;

- очень высокий: АГ любой степени при наличии осложнений или АГ 3-й степени при наличии более 1-2 факторов риска или осложнений.

Во всех случаях необходимо оценить предшествующее лечение: ранее проведенные общие мероприятия; медикаментозное лечение (препараты, дозы, продолжительность, регулярность, в амбулаторных и стационарных условиях), его реальная эффективность и переносимость.

Ключи диагноза гипертонической болезни: повторное обнаружение повышенного артериального давления, исключение его симптоматического происхождения, оценка степени тяжести артериальной гипертензии, установление стадии гипертонической болезни и оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение

При определении показаний к антигипертензивной терапии (АТ) необходимо принимать во внимание: 1) степень сердечно-сосудистого риска и 2) уровень систолического и диастолического АД. Степень сердечно сосудистого риска является основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Кроме того, чем выше уровень АД, тем больше показаний к назначению АТ. При АГ 1-й и 2-й степени тяжести АТ назначают немедленно у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений ССО. У остальных больных рекомендуется наблюдение и немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни в течение не менее 3 мес. Если АД остается повышенным по истечении периода наблюдения, назначают АТ.При АГ 3-й степени тяжести немедленно начинают лекарственную терапию.

Основная цель лечения больных с высоким АД заключается в максимальном снижении риска ССО и смертности от них. Для этого требуется не только снижение повышенного АД, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (включая курение, дислипидемию, сахарный диабет) и лечение сопутствующих заболеваний.

Цель антигипертензивной терапии состоит в снижении АД до уровня 140/90 мм рт. ст. у всех больных ГБ. У больных сахарным диабетом рекомендуется снижение АД до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. АД следует снижать постепенно, достигая целевого АД в течение в течение нескольких недель. В большинстве случаев невозможно достигнуть целевого уровня АД с помощью монотерапии. Вначале назначают либо один препарат, либо низкодозовые комбинации двух препаратов. Преимущества комбинированной терапии заключаются в том, Что, во-первых, при использовании двух препаратов с разным механизмом действия легче контролировать повышенное АД и его осложнения, во-вторых, каждый препарат может назначаться в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Фиксированные низкодозовые комбинации двух препаратов в виде одной таблетки, что повышает готовность больных выполнять рекомендации врача.

Для АТ используются пять основных классов лекарственных препаратов: 1) диуретики; 2) бета-адреноблокаторы,3) антагонисты кальция,4) ингибиторы АПФ и 5) блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов.

Состояния в пользу использования

-тиазидовых диуретиков - застойная СН, изолированная систолическая гипертензия, АГ у пожилых лиц;

-бета- адреноблокоторов – стенокардия, после инфаркта миокарда,застойная СН, тахиаритмии;

-антагонистов кальция – стенокардия, атеросклероз сонных артерий,

суправентрикулярная тахикардия;

-ингибиторов АПФ – зостойная СН, дисфункция ЛЖ, после инфаркта миокарда, недиабетическая нефропатия, диабетическая нефропатия приСД типа1, протеинурия;

-блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов – диабетическая нефропатия при СД типа2, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибиторами АПФ.

Важное место в лечении больных АГ занимают гиполипидемические препараты (статины) и антитромботические препараты (аспирин).

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) предположить диагноз ишемической болезни сердца на основании опроса и оценки факторов риска;

2) подтвердить диагноз при объективном исследовании и данных ЭКГ в покое и при нагрузке, а также при мониторном исследовании;

3) установить клиническую форму и степень ее тяжести;